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郭文贵破产案 · ECF #1787-19 · 中文译文

元数据

当事人
郭文贵 (Guo Wengui / Miles Guo / Ho Wan Kwok)
法院
CTB
案号
22-50073
ECF #
1787
类型
UNKNOWN

全文

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火灾保险商全国委员会（National Board of Fire Underwriters）推荐表格

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1950年7月 损失证明部分宣誓陈述书
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528,194,359.00 增建及 改造　0061821440
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损失发生时的保险金额 3/6/2023　保单编号 NYNY 签发日期　代理机构所在地
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3/6/2024 Wolfson Insurance Brokerage, Inc.（沃尔夫森保险经纪公司）

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到期日期　代理人 致 AIG Private Client（AIG 私人客户） 的
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于损失发生时，根据上述所示保险单，Genever Holdings LLC（Genever 控股有限责任公司），由Ho Wan Kwok（郭文贵）的第11章受托人Luc A. Despins（卢克·A·德斯平斯）代管，就因 火灾 造成附表“A”所述财产的损失，依照该保单及其所附全部表格、批单、转让和让与的条款 和条件获得保险保障。

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1. 时间及起因：约于 时发生火灾　损失 州损失
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于20 23年3月15日15日。所述损失的起因及原因如下（陈述所有已知事实

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——如有必要，另附页）
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3. 所有权及权益：于损失发生时，您的被保险人对本文件所述财产的权益为 。除以下所列者外，任何其他个人或人员均不对该财产享有任何权益或

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负担（如有，请列明留置权/抵押权/负担）无
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4. 变更：自所述保单签发以来，除以下情况外，该保单未被转让，且所述财产的权益、用途、占用、

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占有、所在地或风险暴露均未发生变更。无
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5. 保险总额：于损失发生时，本保单所述财产的保险总额为 28, 194, 359.00，增建及 ，具体如附表“C”所附分摊表所列，除此之外

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改造
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不存在任何书面或口头、有效或无效的其他保险单或保险合同。

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6. 所述财产于损失发生时的实际现金价值为 7. 全部损失及损害为　391,047.97
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8. 根据上述编号保单请求的金额为 见附表B 部分 \$ 391 047 97

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所述损失并非因您的被保险人或本宣誓人任何行为或促成所致；您的被保险人或本宣誓人未曾作出或在其默许或同意下作出任何违反保单条件或致使保单失效的行为；本文件或所附附表中未列有任何并非于所述损失发生时被毁损或受损的物品；任何事项均未被隐瞒，且未以任何方式试图就所述损失的程度欺骗该公司。可能需要的任何其他信息将予提供，并视为本损失证明的一部分。

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提供本空白表格或上述保险公司的编制，并不构成对其任何权利的放弃。

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* 本通知系纽约州保险法第95号规章第IIIB条所要求。

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任何人明知并意图欺诈任何保险公司或其他人，而提交包含任何重大虚假信息的保险申请或索赔陈述，或者为误导目的隐瞒与之相关的任何重要事实信息，即构成保险欺诈行为；该行为为犯罪，并且每次违法可处以不超过五千美元及该项索赔所述价值的民事罚款。

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Car Genever Holdings LLC，由Luc A.

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Despins担任Ho Wan KWOK的第11章受托人　33868688824
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州　（签名）　(X) 县 Incles and Career ISCands　（正楷）
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于2023年 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2日，在本人面前签署并宣誓。 AAG Ltd Genever损失证明（第1页）10/15/97 PUBL

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附表“A”——保单格式
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（填写本节，或附上保单/各保单的完整副本）

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保单 格式 编号　日期
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项目
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\$　_
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,
#
,
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0　用于 增 建 及 改 造 项目
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\$　用于 项目
#
\$　用于 项目
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\$　用于 坐落于　7
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F i f t h A v e n u e　, N e w Y o r k　, N Y ,
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共同保险、平均分配或免赔额条款（如有） 损失（如有）应支付给
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Genever Holdings LLC，由Luc A. Despins担任Ho Wan Kwok的第11章

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受托人，
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Affiliated Adjustment Group, Ltd.（联营理算集团有限公司）

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附表“B” 实际现金价值及损失和损害陈述
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须就所涉财产逐项列明，并说明索赔所依据的损失及损害计算方式；如有必要，附上附表。 实际

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现金价值　损失 及损害
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All City—Mitigation（全市—减损）　3
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,
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目前可收取　3
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,
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本损失证明的作出不损害、亦不放弃适用保险单所固有及/或产生的一切权利、条款和条件，并保留该等权利、条款和条件。

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合计
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附表“C”——分摊
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保 单 号　到 期 日　保 险 公 司 名 称　项 目 号　项 目 号
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保 险 金额　赔 付　保 险 金额　赔 付
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合 计
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理算员 付款收据
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已从（保险人）收取
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美元（\$），作为对因所述损失和损害而产生的针对所述公司的所有索赔和请求的完全满意及赔偿；所述保单特此 （说明是否因付款而减少、减少后恢复或取消）

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日期　19　被保险人 日期　19　抵押权人 © AAG Ltd 损失证明表（第　页）
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