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# 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1797-19



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_19** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

证物 19

VISTRA V（瑞致达）
BRITISH VIRGIN ISLANDS（英属维尔京群岛）

表格：DDBVI - P2

个人客户尽职调查身份核验表

以下信息系为遵守相关司法管辖区的反洗钱法律，并消除贵公司未来合法运营受到影响的风险所必需。

公司名称：ALLIED CAPITAL GLOBAL LIMITED（联资全球有限公司）

业务性质：（请在适用的选项打勾）
(i) [勾选] 投资控股 [ ] 咨询 进/出口
贸易
[ ] 制造 [ ] 其他（请注明）：

(ii) 请简要说明公司的业务活动：财务投资、管理
资金来源：受益所有人的个人资产 [ ] 上市及借款/贷款
[ ] 其他（请注明）：_
受益所有人 / 业务申请人
(a) 全名：Guo Mei（郭美）
(b) 营业地址：Room 2106, Yardley Commercial Building, No 3 Connaught Road West, Sheung Wan, Hong Kong（香港上环干诺道西3号亿利商业大厦2106室）
(c) 永久居住地址：22 SOUTH BAY ROAD, LEVEL 1 (UNIT B1), HONG KONG（香港南湾道22号1楼B1室）

(d) 电话：2160 0816 / 2160 0888
(e) 传真：2160 0808
(f) 电子邮箱：hk.company.secretary@gmail.com
(g) 出生日期：1989-01-28
(h) 国籍：HONG KONG（中国香港）
职业：
(1) 经理
请附上：(1) 当前护照或身份证的认证副本*；
以及 (2) 以下材料之一：
- 住址证明（例如公用事业账单/银行对账单的原件或认证副本*）；或
- 银行或合资格专业人士出具的推荐信（参见所附样本用词）
* 副本可由律师/注册会计师/银行按所附格式进行认证
本人/我们确认上述信息真实准确，且在此授权贵方在监管机构提出要求时，为尽职调查之目的向其提供上述任何或全部信息。我们亦承诺将上述信息的任何未来变更通知贵方。
客户签名： 印刷体姓名：Guo Mei（郭美）
日期：2017-07-04

请将本表格及附件交回至：Compliance Department Vistra Hong Kong 19/F, Lee Garden One, 33 Hysan Avenue, Causeway Bay, Hong Kong（香港铜锣湾希慎道33号利园一期19楼瑞致达香港合规部）
核证无误副本

本人（即下述签署人）特此证明，本文件为原件的真实完整副本，或原件经适当认证的真实副本，日期：4 24124 2017
YU FIONA KA WING（余嘉颖），大律师，香港特别行政区

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_19