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# 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1797-20



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_20** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

物证 20

এ

VISTRA（瑞致达） V
BRITISH VIRGIN ISLANDS（英属维尔京群岛）

表格：DDBVI - P2

个人客户尽职调查身份核实表

以下信息系为遵守相关司法管辖区的反洗钱法律，并消除贵公司未来合法运营受到影响的风险所必需。

公司名称：CREATIVE APEX INVESTMENTS LIMITED

业务性质：（请在适用的选项上打“v”）
(i) 投资控股
C 咨询
进出口
贸易 C 制造
O 其他（请注明）：

(ii) 请简要描述公司的业务活动：金融投资、管理
资金来源：V 实益拥有人的个人资产 O 借款/贷款的公开上市
O 其他（请注明）：
实益拥有人 / 业务申请人
(a) 全名：Guo Mei（郭美）
(b) 营业地址：香港上环干诺道西3号亿利商业大厦2106室
(c) 永久居住地址：香港南湾道22号1楼（B1室）

(d) 电话：2160 0816 / 2160 0888
(e) 传真：2160 0808
(f) 电子邮箱：hk.company.secretary@gmail.com
(g) 出生日期：1989-01-28
(h) 国籍：香港
(i) 职业：经理
请附上：(1) 当前有效护照或身份证的经核证副本*；
以及 (2) 以下材料之一：
- 居住地址证明（例如公用事业账单/银行月结单的原件或经核证副本*）；或
- 银行或合格专业人士出具的推荐信/资信证明（见附件措辞范本）
* 副本可由律师/注册会计师/银行按所附格式进行核证
我/我们确认上述信息真实、准确，且若监管机构提出要求，特此授权您向监管机构提供任何或所有此类信息以用于尽职调查之目的。我们亦承诺将上述信息的任何未来变更通知您。
客户签名： 印刷体姓名：Guo Mei
2017-07-04
日期：

请将本表格及附件交回至：合规部 Vistra Hong Kong（瑞致达香港） 香港铜锣湾希慎道33号利园一期19楼
经核证无误的副本

我，即下列签署人，特此证明本文件是原件的真实完整副本，或经适当核证无误的原件副本 2017年7月4日 日期 日期
YU FIONA KA WING（余嘉颖） 大律师，香港特别行政区

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_20