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# 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1797-21



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_21** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

证物 21

英属维尔京群岛（BRITISH VIRGIN ISLANDS）

表格：DDBVI - P2

个人客户尽职调查身份核实表

以下信息系为遵守相关司法管辖区的反洗钱法，并消除未来影响贵公司合法运营的风险所必需。

公司名称：CRYSTAL BREEZE INVESTMENTS LIMITED

业务性质：（请按适用情况打勾）
(i)
贸易 [ ] 进出口 [ ]
[V] 投资控股
咨询 [ ]
其他（请注明）：
[ ] 制造
(ii) 请简要说明公司的业务活动：金融投资、管理
资金来源：
[V] 借款/贷款
[ ] 其他（请注明）：

实益拥有人 / 业务申请人
(a) 全名：Guo Mei（郭美）
(b) 营业地址：香港上环干诺道西3号亿利商业大厦2106室（Room 2106, Yardley Commercial Building, No 3 Connaught Road West, Sheung Wan, Hong Kong）
(c) 永久居住地址：香港南湾道22号1楼（B1单元）（22 SOUTH BAY ROAD, LEVEL 1 (UNIT B1), HONG KONG）
(d) 电话：2160 0816 / 2160 0888
(e) 传真：2160 0808
(f) 电子邮件：hk.company.secretary@gmail.com
(g) 出生日期：1909-01-28
(h) 国籍：香港（HONG KONG）
(i) 职业：经理（MANAGER）
请随附：(1) 现行有效护照或身份证的核证副本*；
以及 (2) 下列各项之一：
- 居住地址证明（例如公用事业账单 / 银行对账单的原件或核证副本*）；或
- 银行或合格专业人士出具的推荐信（见随附样例文本）
* 副本可由律师/注册会计师/银行按随附格式进行核证
本人/我们确认上述信息真实准确，并且若监管机构提出要求，您获授权向监管机构提供上述任何或全部信息用于尽职调查目的。我们亦承诺将上述信息的任何未来变更通知您。
客户签名： 正楷姓名：Guo Mei
日期：2017-07-04

请将本表及附件交回至：香港铜锣湾希慎道33号利园一期19楼卓佳香港（Vistra Hong Kong）合规部
核证无误副本

本人（即下述签名人）特此证明，本文件系原件的真实完整副本，或系经适当核证的原件真实副本 日期：2017年[7]月4日
YU FIONA KA WING（余嘉颖），香港特别行政区大律师

适用于十八岁或以上的人士

适用于年满18岁或以上人士

[文末为页面及法院电子案卷水印等杂乱字符残迹：Case Doc filed Entered Page of]

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_21