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# 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1797-23



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_23** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

证物 23

VISTRA（瑞致达）
BRITISH VIRGIN ISLANDS（英属维尔京群岛）

表格：DDBVI - P2

个人客户尽职调查身份核实表

以下信息为遵守相关司法管辖区的反洗钱法律，并消除未来影响贵公司合法运营的风险所必需。

公司名称：GLOBALIST INTERNATIONAL LIMITED

业务性质：（请在适当位置勾选“v”）
(i) [v] 投资控股
[ ] 咨询
进出口
贸易 [ ] 其他（请注明）：
[ ] 制造

(ii) 请简要描述公司的商业活动：财务投资、管理
资金来源：受益所有人资产 [ ] 上市及 [v] 借款/贷款
[ ] 其他（请注明）：
受益所有人 / 业务申请人
(a) 全名：Guo Mei（郭美）
(b) 办公地址：香港上环干诺道西3号亿利商业大厦2106室
(c) 永久居住地址：22 SOUTH BAY ROAD, LEVEL 1 (UNIT B1), HONG KONG（香港南湾道22号1层B1室）

(d) 电话：2160 0816 / 2160 0888
(e) 传真：2160 0808
(f) 电子邮箱：hk.company.secretary@gmail.com
(g) 出生日期：1989-01-28
(h) 国籍：香港
(i) 职业：经理
请附上：(1) 有效护照或身份证的核证副本*；
以及 (2) 以下各项之一：
- 居住地址证明（例如：公共事业账单/银行对账单的原件或核证副本*）；或
- 银行或合资格专业人士的推荐信（见附录样本措辞）
* 副本可由律师/注册会计师/银行按所附格式进行核证
本人/我们确认上述信息真实且准确，并且若监管机构提出要求，您获授权为尽职调查目的向监管机构提供任何或所有该等信息。我们亦承诺将上述信息的任何未来变更通知您。
客户签名。 打印姓名：Guo Mei（郭美）
2017-07-04
日期：

请将本表及附件交回至：合规部 Vistra Hong Kong（瑞致达香港）香港铜锣湾希慎道33号利园一期19楼
核证真实副本

本人，即下列签署人，特此证明本文件是日期为 2017年7月4日 的原件或经妥善核证之真实副本的原件的真实且完整之副本。

见证人

YU FIONA KA WING（余嘉颖） 香港特别行政区大律师

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_23