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# 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1797-25



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_25** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

证物 25

[标识]

VISTRA（瑞致达）
BRITISH VIRGIN ISLANDS（英属维尔京群岛）

表格：DDBVI - P2

个人客户尽职调查身份核实表

以下信息为遵守相关司法管辖区的反洗钱法律所需，并旨在消除贵公司未来合法运营受到影响的风险。

公司名称：NOBLE FAME GLOBAL LIMITED（高誉环球有限公司）

业务性质：（请在适当位置打勾）
(i) [ ] 咨询
[勾选] 投资控股
[ ] 进出口
[ ] 贸易 [ ] 制造
[ ] 其他（请注明）：

(ii) 请简要说明公司的业务活动：金融投资、管理
资金来源：[勾选] 受益所有人的个人资产 [ ] 公开上市
[ ] 其他（请注明）：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
受益所有人 / 业务申请人
(a) 全名：Guo Mei（郭美）
(b) 营业地址：Room 2106, Yardley Commercial Building, No 3 Connaught Road West, Sheung Wan, Hong Kong（香港上环干诺道西3号亿利商业大厦2106室）
(c) 永久居住地址：22 SOUTH BAY ROAD, LEVEL 1 (UNIT B1), HONG KONG（香港南湾道22号1楼B1室）

(d) 电话：2160 0816 / 2160 0888
(e) 传真：2160 0808
(f) 电子邮件：hk.company.secretary@gmail.com
(g) 出生日期：1989-01-28
(h) 国籍：HONG KONG（中国香港）
(i) 职业：MANAGER（经理）
请附上：(1) 当前护照或身份证的核证副本*；
以及 (2) 以下各项之一：
- 居住地址证明（例如公用事业账单/银行月结单的正本或核证副本*）；或
- 银行或合格专业人士的推荐信/资信证明（参见随附的样本用词）
* 副本可由律师/注册会计师/银行按随附格式进行核证
我/我们确认上述信息真实准确，并授权您在监管机构提出要求时，为尽职调查之目的向其提供任何或所有该等信息。我们亦承诺将上述信息的任何未来变更通知您。
客户签名： 打印姓名：Guo Mei（郭美）
2017-07-04
日期：

请将此表格及附件交回至：香港铜锣湾希慎道33号利园一期19楼 瑞致达香港合规部（Compliance Department Vistra Hong Kong 19/F, Lee Garden One, 33 Hysan Avenue, Causeway Bay, Hong Kong）
核证真本

本人（即下述签署人）特此证明，本文件为原件或经妥善核证的原件真实副本之真实完整的副本，日期为 2017年7月4日

YU FIONA KA WING（余嘉颖） 大律师，香港特别行政区（Barrister, Hong Kong SAR）

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_25