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# 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1797-27



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_27** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

证物 27

BRITISH VIRGIN ISLANDS（英属维尔京群岛）

表格：DDBVI - P2

个人客户尽职调查身份核实表

以下信息旨在遵守相关司法管辖区的反洗钱法律，并消除贵公司未来合法运营受到影响的风险。

公司名称：ROSY ACME VENTURES LIMITED

业务性质：（请在适当时勾选）
(i) [ 房地产投资　V 投资控股
O 进出口
C 咨询
贸易　O 其他（请注明）：
C 制造

(ii) 请简要说明公司的业务活动：金融投资、管理
资金来源：受益所有人资产 O 上市 & V 借款/贷款
O 其他（请注明）：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
受益所有人 / 业务申请人
(a) 全名：Guo Mei（郭美）
(b) 办公地址：Room 2106, Yardley Commercial Building, No 3 Connaught Road West, Sheung Wan, Hong Kong（香港上环干诺道西3号亿利商业大厦2106室）
(c) 永久居住地址：22 SOUTH BAY ROAD, LEVEL 1 (UNIT B1), HONG KONG（香港南湾道22号1楼B1室）

(d) 电话：2160 0816 / 2160 0888
(e) 传真：2160 0808
(f) 电子邮件：hk.company.secretary@gmail.com
(g) 出生日期：1989-01-28
(h) 国籍：HONG KONG（中国香港）
(i) 职业：MANAGER（经理）
请附上：(1) 有效护照或身份证的核证副本；
以及 (2) 以下各项之一：
- 居住地址证明（例如公用事业账单/银行对账单的原件或核证副本*）；或
- 银行或合资格专业人士出具的推荐信（见所附措辞样本）
* 副本可由律师/注册会计师/银行按所附格式核证
本人/我们确认上述信息真实准确，并授权您在监管机构提出要求时，出于尽职调查之目的向其提供上述任何或全部信息。我们亦承诺将上述信息的任何未来变更通知您。
客户签名：　印刷体姓名：Guo Mei（郭美）
日期：
2017-07-04

请将本表及附件交回至：合规部 Vistra Hong Kong（瑞致达香港）香港铜锣湾希慎道33号利园一期19楼
核证无误副本

本人，即下述签署人，特此证明本文件是原件或经适当核证的原件真实副本的真实完整副本。日期为 2017年7月4日

YU FIONA KA WING（余嘉颖） 香港特别行政区大律师

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1797_27