--- type: court_doc id: "court_ctb_1805_36" court: "CTB" case_no: "22-50073" doc_number: 1805 doc_type: "EXHIBIT" filed_date: null lang: "zh" machine_translated: true url: "https://mubeitech.com/court/court_ctb_1805_36" original_text_url: "https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1805_36" json_url: "https://mubeitech.com/api/court/court_ctb_1805_36" --- # 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1805-36 > **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1805_36** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。 证物 J 您的纽约州汽车保险申报页 您的申报页让您对所享有的保险责任范围和保险费一目了然。您的申报页是保单的一部分。请仔细阅读保单，包括申报页和任何附带的批单，以了解您的保险责任范围说明。 保单号： 保单期限： 被保险人姓名及邮寄地址： Hudson Diamond NY LLC（哈德逊钻石纽约有限责任公司） 162 E. 64th Street New York, NY,10065 PCG 0016847665 05/10/2022 - 05/10/2023 自所示邮寄地址当地标准时间凌晨 12:01 起 您的保险经纪人/代理人为： Wolfson Insurance Brokerage, Inc.（沃尔夫森保险经纪公司） 358 Fifth Avenue, 8th Floor New York, NY, 10001 出单公司名称及地址：AIG Property Casualty Company（美亚财产保险公司） 175 Water St, 18th Floor New York, NY 10038 电话：(212) 683-2622 经纪人编号：0051997 承保车辆描述 车辆　年份　品牌　车型　车辆识别码（VIN）　类型　停放地邮编　约定价值 1　2019　劳斯莱斯（ROLLS RO）　库里南（CULLINAN）　SLA689X56KU114001　常规（REG）　10065　\$283,712 驾驶人描述 驾驶人　姓名　年龄　授权状态 1　Dean M Rabideau（迪恩·M·拉比多）　55　承保 2　Cao Defeng（曹德丰）　33　承保 保额限额、保险费及免赔额 保险费适用对象… 车辆 1： 险种　赔付金额　2019款劳斯莱斯库里南 第二部分 – 责任保险 综合单一限额　每次事故 \$1,000,000.00　\$698.00 第三部分 – 医疗费用保险 医疗费用赔偿　每人 \$50,000.00　\$10.00 第四部分 – 无保险机动车或补充无保险机动车（SUM）保险 补充无保险/保险不足机动车（UM/UIM）* - 单一限额　每次事故 \$1,000,000.00　\$234.00 第五部分 – 车辆损失保险 碰撞险　最高至约定价值　\$3,697.00 非碰撞综合险　最高至约定价值　\$735.00 第六部分 – 人身伤害保护 基本人身伤害保护　每人 \$50,000.00　\$176.00 自选基本经济损失　每人 \$25,000.00　\$8.00 额外人身伤害保护　每人 \$100,000.00　\$25.00 人身伤害保护（PIP）累计赔偿总额　每人 \$175,000.00　\$209.00 误工损失　每月 \$4,000.00，最长 3 年 其他必要费用　每天 \$50.00，最长 1 年 身故赔偿金　每人 \$2,000.00 额外身故赔偿金　每人 \$3,000.00　\$2.00 批单 现金理赔　适用车辆： 1　\$222.00 机动车执法费　\$10.00 每辆车年总保费　\$5,817.00 所有车辆年总保费：　\$5,817.00 免赔额 第五部分 – 车辆损失保险　碰撞险　\$1,000.00（碰撞车窗玻璃理赔为 \$0） 非碰撞综合险　\$1,000.00（综合车窗玻璃理赔为 \$0） *根据补充无保险机动车（SUM）保险条款，最高应付赔偿金额应为保单约定的 SUM 限额，并按照 SUM 批单中的规定，扣减并抵消从事故中涉及的任何过错方处收到的或代表其支付的机动车人身伤害责任保险保单赔付款或担保赔付款。 提供的额外保险责任 适用于常规车辆和杂项车辆 保险责任　说明 新车置换　前三（3）年内 交通费用　最高 \$15,000 行程中断和紧急生活费用　最高 \$5,000 道路救援　每天最高 \$100 个人财产　最高 \$5,000 宠物伤害　最高 \$2,500 车辆及住宅改装　最高 \$10,000 车辆身份盗窃和产权欺诈 安全气囊意外弹出 门锁和钥匙更换 拖车服务　200英里半径范围内 定制设备　最高 \$1,500（仅限常规车辆） 原厂（OEM）更换零部件 附加被保险人 姓名 地址 车辆 Hudson Diamond NY, LLC 781 Fifth Ave 18th Floor, New York,NY,10022 车辆 1 表格和批单 说明　标题 保单条款修订 - 纽约州　PCA-AMDPP-NY (01/19) 强制性人身伤害保护保险批单 - 纽约州　PCA-MPIP-NY (01/19) 私人客户群汽车保单　PCA-PAP (01/19) 现金理赔选择权批单　PCA-CSO (01/19) 租赁车辆保险批单 - 纽约州　PCA-RVC-NY (01/19) 额外人身伤害保护保险批单 - 纽约州　PCA-APIP-NY (01/19) 无保险机动车批单 - 纽约州　PCA-UM-NY (01/19) 车窗玻璃全保批单　PCA-FULLGL (01/19) 自选基本经济损失保险批单 - 纽约州　PCA-OBEL-NY (12/19) 单一责任限额批单 - 纽约州　PCA-SLL-NY (01/19) 联邦雇员在政府业务中使用汽车批单　PCA-FEDEMP (01/19) 保险人地址变更通知　141636 (05/21) 补充无保险/保险不足机动车批单 - 纽约州　PCA-SUPUMUIM-NY (01/19) 单一补充无保险/保险不足机动车批单 - 纽约州　PCA-SSUPUMUIM-NY (01/19) 附加被保险人 - 出租人批单 - 纽约州　PCA-ADIL-NY (01/19) 用于厘定您保单费率的其他信息 您的承保车辆　类别代码　年行驶里程　区域代码　代码符号 承保车辆　综合险　碰撞险　责任险　医疗/人身伤害保护 车辆 1　945600　1629　018　98　98　不适用（N/A）　不适用（N/A） 层级指定：8 以下列出适用于您的保单保险费的费率折扣和附加费 – 纽约州 保单号：PCG 0016847665 保单期限：05/10/2022 - 05/10/2023 折扣： 以下列出的保费折扣已计入您的保单总保费中： 折扣说明　适用于　保单节省金额 五年无事故　整单　\$278.00 三年安全驾驶人　整单　\$111.00 被动约束装置　车辆：1　\$87.00 防抱死制动系统　车辆：1　\$389.00 防盗装置　车辆：1　\$87.00 补充险种业务　\$742.00 个人超额责任保单折扣　整单 收藏品保单折扣　整单 房屋保险保单折扣　整单 总节省金额：　\$1,694.00 附加费： 因事故/违章和/或无经验驾驶人而产生的 \$0.00 附加费金额已计入您的保单总保费中。 事故日期：无 违章日期：无 您的保费体现了附加费且金额较高，是因为在经验期内，根据我们的费率计划，您发生了如上所述的事件。随附的《费率信息披露通知》详细描述了该费率计划，其中包括我们可能向您收取附加费的事件清单以及可以取消附加费的情形。如有任何疑问，请联系申报页第一页上列出的代理人或经纪人。 --- 英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_1805_36