郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #2032-30

您的申报页让您对所获得的承保范围和保费一目了然。您的申报页是您保单的一部分。请仔细阅读您的保单，包括您的申报页及任何附带的批单，以了解您的承保范围说明。

保单号码： 保险期间：

被保险人姓名及邮寄地址：Golden Spring (New York) Ltd.（金泉（纽约）有限公司） 162 E 64th St New York, NY 10065

自所示邮寄地址标准时间凌晨 12:01 起 04/01/2022 - 04/01/2023

您的经纪人/代理人是：

Wolfson Insurance Brokerage, Inc.（沃尔夫森保险经纪公司） 358 Fifth Avenue, 8th Floor New York, NY 10001

出单公司名称：

AIG Property Casualty Company（美亚财产险公司）

变更说明：删除 2017 款 Lexus（雷克萨斯）LX 570 #9861

自： 至： -$3,628.00 04/01/2022 04/01/2023

本承保范围摘要向您提供完整的保单信息（包括上述变更），并代表您当前有效的承保范围。

车辆 车辆 年份 车型 车辆识别代号（VIN） 类别 停车地点邮编 约定价值

1 2018 MERCEDES（梅赛德斯） S650x WDDUX8AB4JA400527 常规 10022 $144.878 2 2020 MERCEDES Airstream（清风房车） WDAFF4CD5KT014771 房车 10065 $133.867 3 2021 MERCEDES GLS 4JGFF8HB0MA399467 常规 10022 $142.158

2 Gerald Scott Barnett（杰拉尔德·斯科特·巴尼特） 50 已承保

我们的赔付金额 车辆 1： 车辆 2： 车辆 3： 承保类型 2018 款梅赛德斯 S650x 2019 款梅赛德斯 Airstream 2021 款梅赛德斯 GLS

综合单一限额 每次事故 $1,000,000.00 $911.00 $609.00 $1,336.00

医疗费用赔付 每人 $50,000.00 $8.00 $4.00 $9.00 第四部分 – 无保险机动车驾驶人或补充无保险机动车驾驶人（SUM）承保 补充无保险/保险不足机动车驾驶人（UM/UIM）* - 单一 每次事故 $1,000,000.00 $289.00 $145.00 $289.00

碰撞险 最高至约定价值 $3,880.00 $3,067.00 $4,362.00 非碰撞险 最高至约定价值 $1,184.00 $770.00 $1,251.00

基本人身伤害保护 每人 $50,000.00 $226.00 $144.00 $243.00 可选基本经济损失 每人 $25,000.00 $7.00 $7.00 $7.00 附加人身伤害保护 每人 $100,000.00 $21.00 $21.00 $21.00 累计人身伤害保护赔偿金 每人 $175,000.00 $254.00 $172.00 $271.00

额外身故赔偿金 每人 $3,000.00 $2.00 $2.00

意外身故赔偿金 每份保单 $15,000.00 $12.00 已包含 已包含

每辆车年保费总额 $6,803.00 $4,777.00 $7,811.00

第五部分 – 您的车辆损失承保 碰撞险 $1,000.00（碰撞玻璃索赔为 $0） $1,000.00（碰撞玻璃索赔为 $0） $1,000.00（碰撞玻璃索赔为 $0） 非碰撞险 $1,000.00（综合玻璃索赔为 $0） $1,000.00（综合玻璃索赔为 $0） $1,000.00（综合玻璃索赔为 $0）

*根据补充无保险机动车驾驶人（SUM）批单的具体规定，SUM 承保项下可支付的最高金额应为保单的 SUM 限额，扣除（从而抵消）从涉及事故的任何过错方处收到的或代表该过错方支付的机动车人身伤害责任保单或保证书款项。

保单条款修订 - 纽约州 PCA-AMDPP-NY (01/19) 强制性人身伤害保护承保批单 - 纽约州 PCA-MPIP-NY (01/19)

可选基本经济损失承保批单 - 纽约州 PCA-OBEL-NY (12/19) 单一责任限额批单 - 纽约州 PCA-SLL-NY (01/19) 租用车辆承保批单 - 纽约州 PCA-RVC-NY (01/19) 附加人身伤害保护承保批单 - 纽约州 PCA-APIP-NY (01/19) 无保险机动车驾驶人批单 - 纽约州 PCA-UM-NY (01/19)

政府业务中使用汽车的联邦雇员批单 PCA-FEDEMP (01/19) 补充无保险/保险不足机动车驾驶人批单 - 纽约州 PCA-SUPUMUIM-NY (01/19) 单一补充无保险/保险不足机动车驾驶人批单 - 纽约州 PCA-SSUPUMUIM-NY (01/19)

您的被承保车辆 类别代码 年行驶里程 区域代码 代号（COMP COLL LIB MED/PIP） 车辆 1 P33C1000N 3512 018 98 98 不适用 不适用

车辆 3 P50F1000N 9500 018 98 98 不适用 不适用

以下列出适用于您保单保费的保费折扣和附加费 – 纽约州

保单号码：

折扣：

以下列出的保费折扣已包含在您的总保单保费中：

附加费：

因事故/违章及/或无经验操作人员而产生的 $1,497.00 附加费金额已包含在您的总保单保费中。

您的保费反映了一笔附加费且金额更高，因为在经验期间内，您发生了我们费率计划中如上所述的情况。附带的《费率信息披露通知》说明了该费率计划，其中包括我们可能向您收取附加费的事件清单以及可以免除附加费的情形。如有任何疑问，请联系您申报页第一页列出的代理人或经纪人。

州法律要求我们通知您我们的信息收集实践以及您与这些实践相关的权利。

虽然我们严重依赖申请人和被保险人向我们提供的信息，但我们也可能从其他来源收集个人信息。

例如，作为我们正常核保程序的一部分，我们将审查从机动车辆管理局（Department of Motor Vehicles）获得的您家庭中所有操作人员的机动车记录，并且我们将审查您与任何既往保险公司所发生过的理赔历史记录，该记录我们将从一家全国公认的消费者调查机构处获取。

我们不会披露我们在任何保险交易中收集或接收到的任何个人信息，除非您（或任何其他受影响的人员）同意该披露，但在以下法律允许的情形下除外：

- 1. 在必要时向个人或机构披露，以使其能够为我们履行商业、专业或保险职能；或使该个人或机构能够协助我们确定您的保险资格或侦测保险欺诈行为； - 2. 在必要时向其他保险人、代理人或保险支持机构披露，以完成保险交易或协助侦测欺诈或其他违法活动； - 3. 向医疗机构或医疗专业人员披露，以核实保险承保范围或给付金，或提醒个人注意医疗问题，或进行服务审计； - 4. 向保险监管机构披露； - 5. 在必要时向执法机关或其他政府机关披露，以保护保险人利益或协助调查欺诈或其他犯罪活动； - 6. 为精算或研究调查提供便利； - 7. 为允许向被保险人推销选定的产品或服务，但您有权告知我们您不希望将个人信息用于营销目的； - 8. 向我们的任何关联公司披露，其使用个人信息将用于审计或营销目的； - 9. （在相关情况下）向团体保单持有人披露，以便报告理赔经验或对保险交易进行审计。

如果您适当地证明自己的身份并向我们提交书面请求，说明您希望查阅的信息，您可以获取我们所掌握的有关您的任何个人信息。一旦我们收到您的请求，并且在信息可以合理定位和检索的情况下，我们将在 30 个工作日内采取以下行动：

- 1. 告知您所记录信息的性质和实质内容； - 2. 允许您亲自查看并复制此类记录的个人信息；或 - 3. 通过邮寄方式向您发送所记录个人信息的副本。（我们可能会收取合理费用以支付此项服务的成本。）

我们届时还将告知您我们在过去两年内向其披露过个人信息的人员身份（如有记录）。

如果您要求我们更正、修改或删除有关您的任何信息，我们将在 30 天内更正、修改或删除有争议的个人信息，或将我们拒绝采取该行动的决定连同我们决定的理由一并通知您。

如果我们做出了您所要求的更正、修改或删除，我们还将通知您以及您指定的在过去两年内接收过有关您信息的人员，以及向我们提供该争议信息的任何保险支持机构。

如果我们拒绝做出所要求的更正、修改或删除，您获准提交一份简要声明，阐明您认为正确、相关或公平的信息，并说明您不同意我们拒绝更正、修改或删除争议信息的决定的理由。我们将把您的声明与有争议的个人信息一同归档，并让任何审查您档案的人员知晓您的声明。我们还将把您的声明提供给在过去两年内从我们这里接收过个人信息的任何人，以及主要个人信息来源为保险人的任何保险支持机构。

您应当知悉，从任何保险支持机构编制的报告中获取的个人信息，将来可能会被保留并披露给其他人。

请将您索取附加信息的请求提交至：

AIG Property Casualty Company（美亚财产险公司） Private Client Group（私人客户群） 175 Water St, 18th Floor New York, NY 10038