--- type: court_doc id: "court_ctb_2292_54" court: "CTB" case_no: "22-50073" doc_number: 2292 doc_type: "EXHIBIT" filed_date: null lang: "zh" machine_translated: true url: "https://mubeitech.com/court/court_ctb_2292_54" original_text_url: "https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_2292_54" json_url: "https://mubeitech.com/api/court/court_ctb_2292_54" --- # 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #2292-54 > **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_2292_54** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。 证物 54 您的纽约州汽车保险声明页 您的声明页让您的承保范围及保费一目了然。您的声明页是您保单的一部分。有关您承保范围的说明，请仔细阅读您的保单，包括您的声明页及任何附加的批单。 保单号码： 保险期间： 被保险人姓名/名称及邮寄地址： Hudson Diamond NY LLC（哈德逊钻石纽约有限责任公司） 162 E. 64th Street New York, NY,10065 PCG 0016847665 05/10/2022 - 05/10/2023 自所示邮寄地址标准时间凌晨 12:01 起 您的经纪人/代理人是： Wolfson Insurance Brokerage, Inc.（沃尔夫森保险经纪公司） 358 Fifth Avenue, 8th Floor New York, NY, 10001 签发公司名称及地址：AIG Property Casualty Company（美亚财产保险公司） 175 Water St, 18th Floor New York, NY 10038 电话：(212) 683-2622 经纪人编号：0051997 受保汽车说明 汽车 年份 制造厂 车型 车辆识别代号（VIN） 类别 停放地 邮编 约定 价值 1 2019 ROLLS RO（劳斯莱斯） CULLINAN（库里南） SLA689X56KU114001 常规 10065 $283,712 驾驶员说明 驾驶员 姓名 年龄 授权情况 1 Dean M Rabideau 55 承保 2 Cao Defeng 33 承保 承保限额、保费及免赔额 保费适用… 汽车 1： 承保类别 我们将赔付的金额 2019 ROLLS RO CULLINAN 第二部分 – 责任保险 综合单项限额 每次事故 $1,000,000.00 $698.00 第三部分 – 医疗费用保险 医疗给付 每人 $50,000.00 $10.00 第四部分 – 无保险驾驶人或补充无保险驾驶人（SUM）保险 补充 UM/UIM*- 单项 每次事故 $1,000,000.00 $234.00 第五部分 – 车辆损失保险 碰撞 达到约定价值 $3,697.00 碰撞以外损失 达到约定价值 $735.00 第六部分 – 人身伤害保护 基本人身伤害 每人 $50,000.00 $176.00 保护 可选基本经济 损失 每人 $25,000.00 $8.00 额外人身伤害 保护 每人 $100,000.00 $25.00 累计 PIP（人身伤害保护）保险金 每人 $175,000.00 $209.00 误工损失 每月 $4,000.00，最多 3 年 其他必要支出 每天 $50.00，最多 1 年 身故保险金 每人 $2,000.00 额外身故保险金 每人 $3,000.00 $2.00 批单 现金结算 车辆： 1 $222.00 机动车法律 执行费 $10.00 每辆汽车年度总保费 $5,817.00 所有汽车年度总保费：$5,817.00 免赔额 第五部分 – 车辆损失保险 碰撞 $1,000.00 （碰撞 玻璃索赔为 $0） 碰撞以外 损失 $1,000.00 （综合 玻璃索赔为 $0） *根据 SUM 承保范围可支付的最高金额应为保单的 SUM 限额，并按照 SUM 批单中的规定，扣减并因而抵销从事故中任何过错方处收到或由其代表支付的机动车人身伤害责任保险保单或保函赔付款项。 提供的附加承保项目 适用于常规及杂项车辆 承保项目 说明 新车置换 在前三（3）年内 交通费用 最高 $15,000 行程中断及紧急生活费用 最高 $5,000 道路救援 每天最高 $100 个人财产 最高 $5,000 宠物伤害 最高 $2,500 车辆及住宅改装 最高 $10,000 车辆身份盗用及产权欺诈 安全气囊意外弹出 车锁与钥匙更换 拖车 200 英里半径范围内 定制设备 最高 $1,500（仅限常规车辆） 原厂设备制造商（OEM） 更换零件 附加被保险人 姓名/名称 地址 车辆 Hudson Diamond NY, LLC 781 Fifth Ave 18th Floor, New York,NY,10022 汽车 1 格式条款与批单 说明 标题 保单条款修订 - 纽约州 PCA-AMDPP-NY (01/19) 强制性人身伤害保护承保批单 - 纽约州 PCA-MPIP-NY (01/19) 私人客户集团汽车保单 PCA-PAP (01/19) 现金结算选项批单 PCA-CSO (01/19) 租用车辆承保批单 - 纽约州 PCA-RVC-NY (01/19) 额外人身伤害保护承保批单 - 纽约州 PCA-APIP-NY (01/19) 无保险驾驶人批单 - 纽约州 PCA-UM-NY (01/19) 车窗玻璃全额承保批单 PCA-FULLGL (01/19) 可选基本经济损失承保批单 - 纽约州 PCA-OBEL-NY (12/19) 单项责任限额批单 - 纽约州 PCA-SLL-NY (01/19) 联邦雇员在政府公务中使用汽车批单 PCA-FEDEMP (01/19) 保险人地址变更通知 141636 (05/21) 补充无保险/保额不足驾驶人批单 - 纽约州 PCA-SUPUMUIM-NY (01/19) 单项补充无保险/保额不足驾驶人批单 - 纽约州 PCA-SSUPUMUIM-NY (01/19) 附加被保险人 - 出租人批单 - 纽约州 PCA-ADIL-NY (01/19) 用于厘定保单费率的其他信息 您的 分类代码 年里程数 地区 标识符号 受保汽车 综合 碰撞 责任 医疗 / PIP 汽车 1 945600 1629 018 98 98 不适用 不适用 层级指定：8 以下列出适用于您保单保费的保费折扣与附加费 – 纽约州 保单号码：PCG 0016847665 保单期限：05/10/2022 - 05/10/2023 折扣： 以下列出的保费折扣已计入您的保单总保费中： 折扣说明 适用于 保单节省额 五年无事故 保单 $278.00 三年安全驾驶员 保单 $111.00 被动约束系统 车辆：1 $87.00 防抱死制动 车辆：1 $389.00 防盗装置 车辆：1 $87.00 补充业务险种 $742.00 个人超额责任保单折扣 保单 收藏品保单折扣 保单 房屋保险保单折扣 保单 总节省额：$1,694.00 附加费： 因事故/违章及/或无经验驾驶员产生的附加费金额 $ 0.00 已计入您的保单总保费中。 事故日期：无 违章日期：无 您的保费体现了一项附加费并且金额较高，系因为在经验期内，您根据我们的费率计划发生了如上所述的事件。随附的费率信息披露通知说明了费率计划，其中包含我们可能向您收取附加费的事件清单，以及附加费可能被取消的情形。如有任何疑问，请联系声明页第一页所列的代理人或经纪人。 --- 英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_2292_54