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court: "CTB"
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# 郭文贵破产案 · ECF #3



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_3_0** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

案号 22-50073　文件 3　提交日期 02/15/22　录入日期 02/15/22 20:40:34　第 1 页，共 2 页

填写以下信息以识别您的案件：

债务人 1　Ho Wan Kwok（郭文贵）
债务人 2　名字　中间名
姓氏
（如共同申报，配偶）名字　中间名　姓氏
美国__________区破产法院
康涅狄格区
案号　22-50073
（如已知）

如属修正申报，请勾选
官方表格 122B
第 11 章：您目前月收入声明

如您为个人并根据第 11 章（而非第 V 分章）申请破产，您必须提交本表格。如需更多空间，请附上本表格的单独附页。请注明补充信息所适用的行号。请在任何附加页顶部写明您的姓名和案号（如已知）。

第 1 部分：
计算您目前的月收入

1. 您的婚姻及申报状态为何？仅勾选一项。
‰
未婚。填写 A 栏第 2 至 11 行。
‰
已婚，且您的配偶与您共同申报。填写 A 栏和 B 栏第 2 至 11 行。
✔
‰
已婚，但您的配偶未与您共同申报。填写 A 栏第 2 至 11 行。

填写您在提交本破产案件前完整 6 个月内从所有来源取得的平均月收入。11 U.S.C. § 101(10A)。例如，如您于 9 月 15 日提交申请，该 6 个月期间为 3 月 1 日至 8 月 31 日。如您的月收入在该 6 个月期间有所变化，请将全部 6 个月的收入相加，再将总额除以 6。填写计算结果。

任何收入金额不得重复计入。例如，如双方配偶共同拥有同一出租物业，仅将该物业收入填入一栏。如任何一行无须申报，请在空格内填写 \$0。

A 栏
债务人 1　B 栏
债务人 2

2.　您的工资总额、薪金、小费、奖金、加班费及佣金（扣除所有工资扣款前）。　0.00
\$____________　\$__________

3.　赡养费和扶养费。若已填写 B 栏，请勿计入配偶支付的款项。　0.00
\$____________　\$__________

4.　任何来源定期支付用于您或您受抚养人家庭开支的全部金额，包括子女抚养费。包括未婚伴侣、家庭成员、受抚养人、父母及室友的定期资助。仅在未填写 B 栏时，才包括配偶的定期资助。请勿计入您在第 3 行列出的款项。　19,488.00
\$____________　\$__________

5.　经营企业、从事专业职业或农场的净收入　债务人 1　债务人 2
收入总额（扣除所有款项前）　0.00
\$______　\$______
正常且必要的经营费用　–
\$______ –
0.00　\$______
企业、专业职业或农场的月净收入　0.00
\$______　\$______　在此
抄录Î　0.00
\$_________　\$__________

6.　出租及其他不动产的净收入　债务人 1　债务人 2
收入总额（扣除所有款项前）　0.00
\$______　\$______
正常且必要的经营费用　–
\$______ –
0.00　\$______
出租或其他不动产的月净收入　0.00
\$______　\$______　在此
抄录Î　0.00
\$_________　\$__________

案号 22-50073　文件 3　提交日期 02/15/22　录入日期 02/15/22 20:40:34　第 2 页，共 2 页

Ho Wan
Kwok
债务人 1

名字
中间名
姓氏　案号（如已知）

A 栏
债务人 1　B 栏
债务人 2

利息、股息及特许权使用费　0.00
\$____________　\$__________

失业补偿金　0.00
\$____________　\$__________

如您主张所收取金额属于《社会保障法》项下福利，请勿填入该金额。请改在此处列明： Ð
您本人　0.00
\$_________
您的配偶　0.00
\$_________

9. 养老金或退休收入。请勿计入属于《社会保障法》项下福利的任何已收金额。此外，除下一句所述外，请勿计入美国政府就残疾、与战斗相关的伤害或残疾，或制服部队成员死亡而支付的任何补偿金、养老金、薪酬、年金或津贴。如您收取根据 title 10 chapter 61 支付的任何退休金，则仅在该退休金不超过您如依据 title 10 中该章以外任何规定退休时原本有权获得的退休金金额范围内，计入该退休金。

10. 未在上文列出的所有其他来源收入。请注明来源及金额。请勿计入根据《社会保障法》获得的任何福利；根据联邦法律就总统依据《国家紧急状态法》86 U.S.C. et seq. 宣布的全国紧急状态、涉及冠状病毒疾病 COVID-19 而支付的款项；作为战争罪、危害人类罪、国际或国内恐怖主义受害人收到的款项；或美国政府就残疾、与战斗相关的伤害或残疾，或制服部队成员死亡而支付的补偿金、养老金、薪酬、年金或津贴。如有必要，请在单独一页列出其他来源，并将总额填列于下方。　0.00
\$____________　\$__________
　0.00　\$__________
________________________________________　\$____________
0.00
________________________________________　\$____________　\$__________
单独附页金额总额（如有）。　+　0.00
\$____________　+
\$__________

11. 计算您的目前月收入总额。
将每栏第 2 至 10 行相加。
然后将 A 栏总额与 B 栏总额相加。　19,488.00
\$____________　+
\$_________　=
19,488.00
\$_______
目前月收入总额

第 2 部分：
在下方签署

本人在伪证处罚的约束下于此签署，并声明本声明及任何附件中的信息真实且正确。

/s/ Ho Wan Kwok
债务人 1 签名　债务人 2 签名

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_3_0