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# 郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #440-5



> **中文为机器翻译，仅供查阅，以英文原文为准：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_440_5** 案号、ECF 编号、金额与日期均保留原文。

证物 PAX 05

关于个人债务人附表的声明

22-50073

Ho Wan Kwok（郭文贵）
案由：

PAX 5

5/25/2022 全部采纳
P.E.

填写此信息以识别您的案件：

债务人 1 Ho Wan Kwok（郭文贵）
名 中间名 姓
债务人 2
（配偶，如共同申请） 名 中间名 姓
法院：DISTRICT OF CONNECTICUT（康涅狄格区）美国破产法院
案号 22-50073
（如已知）

官方表格 106Dec 关于个人债务人附表的声明

12/15

如果两名已婚人士共同申请，双方均对提供正确信息承担同等责任。

每当您提交破产附表时，都必须提交此表格。在破产案件中作出虚假陈述、隐匿财产，或通过欺诈获取金钱或财产，可导致高达 $250,000 的罚款，或长达 20 年的监禁，或两者并罚。18 U.S.C. §§ 152、1341、1519 及 3571。

在下方签名

您是否已向或同意向非律师人员支付报酬以协助您填写破产表格？
否
是。该人员姓名 附上破产申请填报人通知、声明及签名（官方表格 119）
我谨在接受伪证罪处罚的前提下声明，我已阅读随本声明一并提交的摘要及附表，且其内容真实、正确。
×
Ho Wan Kwok（郭文贵）
债务人 1 签名 债务人 2 签名

日期 日期

官方表格 106Dec
关于个人债务人附表的声明

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Best Case 破产

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英文原文全文（逐字镜像，同一份 ECF 文件）：https://mubeitech.com/en/court/court_ctb_440_5