郭文贵破产案 · ECF #249-4

填写以下信息以识别您的案件：

United States Bankruptcy Court for the District of Connecticut（康涅狄格区美国破产法院）

（如已知） 22-50073 如属修正申报，请勾选

如您为个人且根据第 V 章申请破产，必须提交本表。如需更多空间，请另附一页。注明“additional information applies”。在任何附加页顶部，写明您的姓名和案号（如已知）。

1. 您的婚姻状况和申报状态为何？仅勾选一项。 未婚。填写 A 栏第 2 至 11 行。 [] 已婚且您的配偶与您共同申报。填写 A 栏和 B 栏第 2 至 11 行。 已婚但您的配偶未与您共同申报。填写 A 栏第 2 至 11 行。 填写您在提交本破产案件前完整 6 个月期间从所有来源取得的平均月收入。11 U.S.C. § 101(10A)。例如，如您于 9 月 15 日申报，则 6 个月期间为 3 月 1 日至 8 月 31 日。如您在该 6 个月期间的月收入金额有所变化，将总额除以 6。填写结果。不得将任何收入金额重复计入。例如，如配偶双方均拥有该财产的收入，则仅在一栏中填写该收入。如任何一行没有可报告事项，请在该处填写 $0。

2. 您的工资、薪金、小费、奖金、加班费和佣金总额（扣除所有工资扣款前）。 $ 0.00 $ 3. 赡养费和扶养费付款。如已填写 B 栏，请勿计入配偶支付的款项。 $ 0.00 $ 4. 从任何来源定期支付、用于您或您受扶养人家庭开支的所有金额，包括子女抚养费。包括未婚伴侣、家庭成员、您的受扶养人、父母及室友的定期缴款。仅在未填写 B 栏时，才包括配偶的定期缴款。不得计入您在第 3 行列出的款项。 $ 0.00 $ 5. 经营企业、专业业务或农场的净收入 债务人 1 债务人 2

企业、专业业务或农场的月净收入 $ 0.00 复制至此 -> $ 0.00 $ 6. 出租及其他不动产的净收入 债务人 1 债务人 2

出租或其他不动产的月净收入 $ 0.00 复制至此 -> $ 0.00 $

案件 22-50073 文件 80 提交日期 03/09/22 录入日期 03/09/22 23:37:34 第 2 页，共 3 页 案件 22-50073 文件 249-4 提交日期 04/22/22 录入日期 04/22/22 16:44:32 第 2 页，共 3 页

债务人 1 Ho Wan Kwok 案号（如已知） 22-50073

如您主张所收金额系根据《社会保障法》取得的福利，请勿填写该金额。请改在此处列明：

9. 养老金或退休收入。不得计入根据《社会保障法》取得的任何福利金额。此外，除下一句另有规定外，不得计入美国政府因军服人员的残疾、与战斗相关的伤害或残疾，或死亡而支付的任何补偿、养老金、报酬、年金或津贴。如您收到根据 title 10 chapter 61 支付的任何退休金，则仅在该退休金不超过您若根据 title 10 中除该 title chapter 61 以外的任何规定退休时本应享有的退休金金额的范围内，计入该退休金。 10. 上文未列明的所有其他来源收入。请列明来源和金额。不得计入根据《社会保障法》取得的任何福利；根据与总统依据《国家紧急状态法》（50 U.S.C. 1601 et seq.）就 2019 冠状病毒病（COVID-19）宣布的国家紧急状态相关的联邦法律支付的款项；作为战争罪、危害人类罪、国际恐怖主义或国内恐怖主义受害人收到的款项；或美国政府因军服人员的残疾、与战斗相关的伤害或残疾，或死亡而支付的补偿、养老金、报酬、年金或津贴。如有必要，请另页列明其他来源，并在下方填写总额。 $ 0.00 $

11. 计算您的当前月收入总额。 将每栏第 2 至 10 行相加。 $ 0.00 $ 0.00 然后将 A 栏总额与 B 栏总额相加。

债务人 1 Ho Wan Kwok 案号（如已知）22-50073

本人在伪证处罚下声明，本声明及任何附件中的信息真实且正确。