郭文贵破产案 · ECF #3

案号 22-50073 文件 3 提交日期 02/15/22 录入日期 02/15/22 20:40:34 第 1 页，共 2 页

填写以下信息以识别您的案件：

如您为个人并根据第 11 章（而非第 V 分章）申请破产，您必须提交本表格。如需更多空间，请附上本表格的单独附页。请注明补充信息所适用的行号。请在任何附加页顶部写明您的姓名和案号（如已知）。

第 1 部分：

1. 您的婚姻及申报状态为何？仅勾选一项。

未婚。填写 A 栏第 2 至 11 行。

已婚，且您的配偶与您共同申报。填写 A 栏和 B 栏第 2 至 11 行。

已婚，但您的配偶未与您共同申报。填写 A 栏第 2 至 11 行。

填写您在提交本破产案件前完整 6 个月内从所有来源取得的平均月收入。11 U.S.C. § 101(10A)。例如，如您于 9 月 15 日提交申请，该 6 个月期间为 3 月 1 日至 8 月 31 日。如您的月收入在该 6 个月期间有所变化，请将全部 6 个月的收入相加，再将总额除以 6。填写计算结果。

任何收入金额不得重复计入。例如，如双方配偶共同拥有同一出租物业，仅将该物业收入填入一栏。如任何一行无须申报，请在空格内填写 \$0。

2. 您的工资总额、薪金、小费、奖金、加班费及佣金（扣除所有工资扣款前）。 0.00

3. 赡养费和扶养费。若已填写 B 栏，请勿计入配偶支付的款项。 0.00

4. 任何来源定期支付用于您或您受抚养人家庭开支的全部金额，包括子女抚养费。包括未婚伴侣、家庭成员、受抚养人、父母及室友的定期资助。仅在未填写 B 栏时，才包括配偶的定期资助。请勿计入您在第 3 行列出的款项。 19,488.00

5. 经营企业、从事专业职业或农场的净收入 债务人 1 债务人 2

6. 出租及其他不动产的净收入 债务人 1 债务人 2

案号 22-50073 文件 3 提交日期 02/15/22 录入日期 02/15/22 20:40:34 第 2 页，共 2 页

如您主张所收取金额属于《社会保障法》项下福利，请勿填入该金额。请改在此处列明： Ð

9. 养老金或退休收入。请勿计入属于《社会保障法》项下福利的任何已收金额。此外，除下一句所述外，请勿计入美国政府就残疾、与战斗相关的伤害或残疾，或制服部队成员死亡而支付的任何补偿金、养老金、薪酬、年金或津贴。如您收取根据 title 10 chapter 61 支付的任何退休金，则仅在该退休金不超过您如依据 title 10 中该章以外任何规定退休时原本有权获得的退休金金额范围内，计入该退休金。

10. 未在上文列出的所有其他来源收入。请注明来源及金额。请勿计入根据《社会保障法》获得的任何福利；根据联邦法律就总统依据《国家紧急状态法》86 U.S.C. et seq. 宣布的全国紧急状态、涉及冠状病毒疾病 COVID-19 而支付的款项；作为战争罪、危害人类罪、国际或国内恐怖主义受害人收到的款项；或美国政府就残疾、与战斗相关的伤害或残疾，或制服部队成员死亡而支付的补偿金、养老金、薪酬、年金或津贴。如有必要，请在单独一页列出其他来源，并将总额填列于下方。 0.00

________________________________________ \$____________

________________________________________ \$____________ \$__________

11. 计算您的目前月收入总额。 将每栏第 2 至 10 行相加。 然后将 A 栏总额与 B 栏总额相加。 19,488.00

第 2 部分：

本人在伪证处罚的约束下于此签署，并声明本声明及任何附件中的信息真实且正确。