郭文贵破产案 · ECF #80

填写以下信息以识别您的案件：

United States Bankruptcy Court for the District of Connecticut（康涅狄格地区美国破产法院）

（如已知） 22-50073 如这是修正申报，请勾选 官方表格 122B 第11章关于您当前月收入的声明

如您为个人且根据第11章申请破产，您必须提交本表格。如需更多空间，请随本表格附上单独的附页。注明“适用附加信息”。在任何附加页顶部，写明您的姓名和案号（如已知）。

第1部分：

1. 您的婚姻状况和申报状况为何？仅勾选一项。 未婚。填写 A 栏，第 2 至 11 行。 [] 已婚且您的配偶与您一同申报。填写 A 栏和 B 栏，第 2 至 11 行。 已婚且您的配偶不与您一同申报。填写 A 栏，第 2 至 11 行。 填写您在提交本破产案件前完整的 6 个月期间内从所有来源获得的平均月收入。11 U.S.C. § 101(10A)。例如，如您于 9 月 15 日申报，该 6 个月期间为 3 月 1 日至 8 月 31 日。如您的月收入在该 6 个月期间内有所变化，将总额除以 6。填写结果。任何收入金额不得重复计算。例如，如夫妻双方均拥有该财产，请仅在一栏中填写该财产的收入。如您在任何一行没有可申报的内容，请在空格中填写 $0。 A 栏

2. 您的工资、薪金、小费、奖金、加班费及佣金总额（所有工资扣除之前）。 $0.00 3. 赡养费和扶养费。若已填写 B 栏，请勿包括来自配偶的付款。 $0.00 4. 从任何来源定期支付、用于您或您的受抚养人家庭开支的所有金额，包括子女抚养费。包括来自未婚伴侣、家庭成员、您的受抚养人、父母及室友的定期供款。仅在未填写 B 栏时，才包括来自配偶的定期供款。不得包括您在第 3 行列出的付款。 0.00 $ 5. 经营企业、专业业务或农场的净收入 债务人 1 债务人 2

企业、专业业务或农场的月净收入 $0.00 在此复制 -> $0.00 $

6. 租赁及其他不动产的净收入 债务人 1 债务人 2

租赁或其他不动产的月净收入 $0.00 在此复制 -> $0.00 $

案号 22-50073 文件 80 提交日期 03/09/22 录入日期 03/09/22 23:37:34 第 2 页，共 3 页

债务人 1 Ho Wan Kwok 案号（如已知） 22-50073

如您主张所收金额属于《社会保障法》项下的福利，请勿填写该金额。请改在此处列明：

9. 养老金或退休收入。不得包括根据《社会保障法》获得的任何金额。此外，除下一句另有规定外，不得包括美国政府就残疾、与战斗有关的伤害或残疾，或制服部队成员死亡而支付的任何补偿金、养老金、薪酬、年金或津贴。如您收到根据 title 10 第 61 章支付的任何退休薪酬，则仅在该薪酬不超过您如依 title 10 中第 61 章以外的任何规定退休本应有权获得的退休薪酬金额的范围内，才包括该薪酬。 10. 上述未列出的所有其他来源收入。请具体说明来源和金额。不得包括根据《社会保障法》获得的任何福利；根据与总统依《国家紧急状态法》（50 U.S.C. 1601 et seq.）就 2019 冠状病毒病（COVID-19）宣布的国家紧急状态有关的联邦法律所作的付款；作为战争罪、危害人类罪或国际或国内恐怖主义受害人而获得的付款；或美国政府就残疾、与战斗有关的伤害或残疾，或制服部队成员死亡而支付的补偿金、养老金、薪酬、年金或津贴。如有必要，请在单独页面列出其他来源，并将总额填写于下方。 $0.00 $

来自单独页面的总金额，如有。 + $0.00 $

11. 计算您的当前月收入总额。 将每栏第 2 行至第 10 行相加。

第2部分：

在此签署即表示，本人依伪证罪处罚之规定声明，本声明及任何附件中的信息真实且正确。