郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #1805-36

您的申报页让您对所享有的保险责任范围和保险费一目了然。您的申报页是保单的一部分。请仔细阅读保单，包括申报页和任何附带的批单，以了解您的保险责任范围说明。 保单号： 保单期限：

被保险人姓名及邮寄地址：

Hudson Diamond NY LLC（哈德逊钻石纽约有限责任公司） 162 E. 64th Street New York, NY,10065

您的保险经纪人/代理人为：

Wolfson Insurance Brokerage, Inc.（沃尔夫森保险经纪公司） 358 Fifth Avenue, 8th Floor New York, NY, 10001

出单公司名称及地址：AIG Property Casualty Company（美亚财产保险公司）

175 Water St, 18th Floor New York, NY 10038

车辆 年份 品牌 车型 车辆识别码（VIN） 类型 停放地邮编 约定价值

1 2019 劳斯莱斯（ROLLS RO） 库里南（CULLINAN） SLA689X56KU114001 常规（REG） 10065 \$283,712

1 Dean M Rabideau（迪恩·M·拉比多） 55 承保

车辆 1：

综合单一限额 每次事故 \$1,000,000.00 \$698.00

第四部分 – 无保险机动车或补充无保险机动车（SUM）保险 补充无保险/保险不足机动车（UM/UIM）* - 单一限额 每次事故 \$1,000,000.00 \$234.00

基本人身伤害保护 每人 \$50,000.00 \$176.00 自选基本经济损失 每人 \$25,000.00 \$8.00 额外人身伤害保护 每人 \$100,000.00 \$25.00 人身伤害保护（PIP）累计赔偿总额 每人 \$175,000.00 \$209.00

现金理赔 适用车辆：

第五部分 – 车辆损失保险 碰撞险 \$1,000.00（碰撞车窗玻璃理赔为 \$0） 非碰撞综合险 \$1,000.00（综合车窗玻璃理赔为 \$0）

*根据补充无保险机动车（SUM）保险条款，最高应付赔偿金额应为保单约定的 SUM 限额，并按照 SUM 批单中的规定，扣减并抵消从事故中涉及的任何过错方处收到的或代表其支付的机动车人身伤害责任保险保单赔付款或担保赔付款。

Hudson Diamond NY, LLC 781 Fifth Ave 18th Floor, New York,NY,10022 车辆 1

保单条款修订 - 纽约州 PCA-AMDPP-NY (01/19) 强制性人身伤害保护保险批单 - 纽约州 PCA-MPIP-NY (01/19)

租赁车辆保险批单 - 纽约州 PCA-RVC-NY (01/19) 额外人身伤害保护保险批单 - 纽约州 PCA-APIP-NY (01/19) 无保险机动车批单 - 纽约州 PCA-UM-NY (01/19)

自选基本经济损失保险批单 - 纽约州 PCA-OBEL-NY (12/19) 单一责任限额批单 - 纽约州 PCA-SLL-NY (01/19) 联邦雇员在政府业务中使用汽车批单 PCA-FEDEMP (01/19)

补充无保险/保险不足机动车批单 - 纽约州 PCA-SUPUMUIM-NY (01/19) 单一补充无保险/保险不足机动车批单 - 纽约州 PCA-SSUPUMUIM-NY (01/19) 附加被保险人 - 出租人批单 - 纽约州 PCA-ADIL-NY (01/19)

您的承保车辆 类别代码 年行驶里程 区域代码 代码符号

承保车辆 综合险 碰撞险 责任险 医疗/人身伤害保护 车辆 1 945600 1629 018 98 98 不适用（N/A） 不适用（N/A）

以下列出适用于您的保单保险费的费率折扣和附加费 – 纽约州

折扣：

以下列出的保费折扣已计入您的保单总保费中：

附加费：

因事故/违章和/或无经验驾驶人而产生的 \$0.00 附加费金额已计入您的保单总保费中。

您的保费体现了附加费且金额较高，是因为在经验期内，根据我们的费率计划，您发生了如上所述的事件。随附的《费率信息披露通知》详细描述了该费率计划，其中包括我们可能向您收取附加费的事件清单以及可以取消附加费的情形。如有任何疑问，请联系申报页第一页上列出的代理人或经纪人。