郭文贵破产案 · PETITION · ECF #19

破产表格使用“您”和“债务人 1”指单独提交申请的债务人。已婚夫妇可以共同提交破产案件——称为共同案件——在共同案件中，这些表格使用“您”来询问两名债务人的信息。例如，如表格询问“您是否拥有一辆汽车”，则任一债务人拥有汽车时，答案均为“是”。需要分别提供配偶信息时，表格使用“债务人 1”和“债务人 2”加以区分。在共同案件中，其中一方配偶必须作为债务人 1 报告信息，另一方必须作为债务人 2 报告信息。所有表格中必须由同一人担任债务人 1。

请尽可能完整、准确地填写。如两名已婚人士共同提交申请，双方均同等负责提供正确信息。如需更多空间，请将单独的附页附于本表。请在任何附加页顶部写明您的姓名和案号（如已知）。请回答每一个问题。

关于债务人 1： 关于债务人 2（仅限共同案件中的配偶）：

填写您政府签发的带照片身份证件上所载的姓名（例如您的驾驶执照或护照）。

__________________________________________________ __________________________________________________

__________________________________________________ __________________________________________________

请携带您的带照片身份证件参加与受托人的会议。

后缀（Sr., Jr., II, III） 后缀（Sr., Jr., II, III）

__________________________________________________ __________________________________________________

包括您的婚后姓名或婚前姓名。

__________________________________________________ __________________________________________________

名字 __________________________________________________

__________________________________________________ __________________________________________________

3. 您的社会保障号码或联邦个人纳税人识别号码（ITIN）的最后 4 位数字

Case 22-50073 Doc 19 Filed 02/23/22 Entered 02/23/22 18:57:26 Page 2 of 9

_______________________________________________________ 22-50073 案号（如已知）_____________________________________

关于债务人 1： 关于债务人 2（仅限共同案件中的配偶）：

4. 您在过去 8 年中使用过的任何企业名称及雇主识别号码（EIN）

我未使用过任何企业名称或 EIN。

企业名称 _________________________________________________

包括商号及“以……名义经营”的名称。

企业名称 _________________________________________________

EIN ___ ___ – ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

EIN ___ ___ – ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

如果债务人 2 居住在不同地址：

c/o Golden Spring (New York) Ltd.（Golden Spring（New York）有限公司） _________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

县 _________________________________________________

如您的邮寄地址与上述地址不同，请在此填写。请注意，法院将向您在此填写的邮寄地址发送任何通知。 如债务人 2 的邮寄地址与您的不同，请在此填写。请注意，法院将向该邮寄地址发送任何通知。

街道 _________________________________________________

邮政信箱 _________________________________________________

邮政编码 _________________________________________________

勾选一项： 勾选一项：

在提交本申请前的过去 180 日内，我在本地区居住的时间长于在任何其他地区居住的时间。 ‰ 在提交本申请前的过去 180 日内，我在本地区居住的时间长于在任何其他地区居住的时间。

我有其他理由。请说明。

我有其他理由。请说明。

________________________________________ ________________________________________

________________________________________ ________________________________________

Case 22-50073 Doc 19 Filed 02/23/22 Entered 02/23/22 18:57:26 Page 3 of 9

中间名 姓 22-50073 案号（如已知）_____________________________________

勾选一项。（有关各章节的简要说明，见《个人申请破产时 11 U.S.C. § 342(b) 要求的通知》（表格 2010）。另请前往第 1 页顶部并勾选相应方框。）

我将在提交申请时缴纳全部费用。请向当地法院书记官办公室咨询有关缴费方式的更多详情。通常，如由您本人缴纳费用，您可使用现金、银行本票或汇票支付。如您的律师代表您提交付款，您的律师可使用信用卡或印有预印地址的支票支付。

我需要分期缴纳费用。如选择此项，请签署并附上《个人分期缴纳申请费申请书》（官方表格 103A）。

我请求免除我的费用（仅在您依据第 7 章提出申请时方可请求此项。依法，法官可以但无须免除您的费用，并且仅在您的收入低于适用于您家庭人数的官方贫困线的 150%，且您无法分期缴纳费用时，方可予以免除）。如选择此项，您必须填写《申请免除第 7 章申请费》（官方表格 103B）并随申请一并提交。

9. 您在过去 8 年内是否提交过破产申请？

‰ 是。地区 __________________________ 时间 _______________ 案号 ___________________________

地区 __________________________ 时间 月 / 日 / 年 _______________ 案号 ___________________________

地区 __________________________ 时间 月 / 日 / 年 _______________ 案号 ___________________________

10. 是否有未决破产案件，或由未与您共同提交本案的配偶、商业合伙人或关联企业提出的破产案件？

‰ 是。债务人 _________________________________________________ 与您的关系 _____________________

地区 __________________________ 时间 月 / 日 / 年 _______________ 案号（如已知）____________________

债务人 _________________________________________________ 与您的关系 _____________________

地区 __________________________ 时间 月 / 日 / 年 _______________ 案号（如已知）____________________

11. 您是否租住您的住所？

否。

‰ 转至第 12 项。

‰ 是。您的房东是否已取得针对您的驱逐判决书？

否。转至第 12 项。

是。请填写《针对您的驱逐判决书初步声明》（表格 101A），并作为本破产申请的一部分提交。

Case 22-50073 Doc 19 Filed 02/23/22 Entered 02/23/22 18:57:26 Page 4 of 9

_______________________________________________________ 22-50073 案号（如已知）_____________________________________

第 3 部分：报告您作为独资经营者拥有的任何企业

12. 您是否为任何全职或兼职企业的独资经营者？

否。转至第 4 部分。

独资企业是指您以个人身份经营的企业，并非公司、合伙企业或 LLC 等独立法律实体。

街道 _______________________________________________________________________________________

如您拥有多家独资企业，请使用单独的附页并附于本申请。

_______________________________________________ _______________________________________________________________________________________

勾选适当方框以说明您的企业：

医疗保健企业（定义见 11 U.S.C. § 101(27A)）

单一资产不动产（定义见 11 U.S.C. § 101(51B)）

证券经纪商（定义见 11 U.S.C. § 101(53A)）

13. 您是否依据《破产法》第 11 章提出申请，并且是否为小型企业债务人或选择依据第 11 章 V 子章进行程序的债务人？

如您依据第 11 章提出申请，法院必须知道您是否为小型企业债务人或选择依据第 11 章 V 子章进行程序的债务人，以便设定适当期限。如您表明自己是小型企业债务人或选择依据第 11 章 V 子章进行程序，您必须附上您最近的资产负债表、经营报表、现金流量表及联邦所得税申报表；如其中任何文件不存在，请遵循 11 U.S.C. § 1116(1)(B) 规定的程序。

有关小型企业债务人的定义，见 11 U.S.C. § 101(51D)。

否。我并非依据第 11 章提出申请。

‰ 否。我依据第 11 章提出申请，但根据《破产法》中的定义，我并非小型企业债务人。

‰ 是。我依据第 11 章提出申请；根据《破产法》中的定义，我是小型企业债务人，且我不选择依据第 11 章 V 子章进行程序。

‰ 是。我依据第 11 章提出申请；根据《破产法》11 U.S.C. § 1182(1) 中的定义，我是债务人，且我选择依据第 11 章 V 子章进行程序。

Case 22-50073 Doc 19 Filed 02/23/22 Entered 02/23/22 18:57:26

案号（如已知）_____________________________________

第 4 部分：报告您是否拥有任何危险财产或任何需要立即处理的财产

14. 您是否拥有或持有任何对公共卫生或安全构成或被指称构成迫近且可识别危险威胁的财产？或者，您是否拥有任何需要立即处理的财产？

是。 危险是什么？ ________________________________________________________________________

如需要立即处理，为何需要立即处理？ _______________________________________________

例如，您是否拥有易腐货物、必须喂养的牲畜，或需要紧急维修的建筑物？

财产位于何处？ ________________________________________________________________________

________________________________________ _______

案号（如已知）_____________________________________

第5部分：说明您获得信用咨询简报所作的努力

15. 告知法院您是否已获得有关信用咨询的简报。

关于债务人1：

关于债务人2（仅限共同案件中的配偶）：

您必须勾选一项：

您必须勾选一项：

法律要求您在申请破产前获得有关信用咨询的简报。您必须如实勾选下列选项之一。如无法做到，则您不具备申请资格。

我在提交本破产申请前180天内已从经批准的信用咨询机构获得简报，并已取得完成证明。

我在提交本破产申请前180天内已从经批准的信用咨询机构获得简报，并已取得完成证明。

请附上证明副本，以及您与该机构制定的付款计划（如有）。

请附上证明副本，以及您与该机构制定的付款计划（如有）。

我在提交本破产申请前180天内已从经批准的信用咨询机构获得简报，但我没有完成证明。

我在提交本破产申请前180天内已从经批准的信用咨询机构获得简报，但我没有完成证明。

如您仍然提交申请，法院可驳回您的案件，您将失去已支付的任何申请费，且您的债权人可再次开始催收活动。

在您提交本破产申请后14天内，您必须提交证明和付款计划（如有）的副本。

在您提交本破产申请后14天内，您必须提交证明和付款计划（如有）的副本。

我证明，我已向经批准的机构请求信用咨询服务，但在提出请求后的7天内无法获得该等服务，且紧急情形足以使该要求获得30天的临时豁免。

我证明，我已向经批准的机构请求信用咨询服务，但在提出请求后的7天内无法获得该等服务，且紧急情形足以使该要求获得30天的临时豁免。

如要请求给予该要求30天的临时豁免，请附上一份单独的说明页，说明您为获得该简报所作的努力、您为何无法在申请破产前获得该简报，以及何种紧急情形使您必须提交本案。

如要请求给予该要求30天的临时豁免，请附上一份单独的说明页，说明您为获得该简报所作的努力、您为何无法在申请破产前获得该简报，以及何种紧急情形使您必须提交本案。

如法院对您未在申请破产前获得简报的理由不满意，您的案件可能被驳回。

如法院对您未在申请破产前获得简报的理由不满意，您的案件可能被驳回。

如法院对您的理由满意，您仍必须在提交申请后30天内获得简报。您必须提交经批准机构出具的证明，以及您制定的付款计划副本（如有）。如未如此办理，您的案件可能被驳回。

如法院对您的理由满意，您仍必须在提交申请后30天内获得简报。您必须提交经批准机构出具的证明，以及您制定的付款计划副本（如有）。如未如此办理，您的案件可能被驳回。

对30天期限的任何延长仅在有正当理由时准予，且最长不得超过15天。

对30天期限的任何延长仅在有正当理由时准予，且最长不得超过15天。

我无需获得有关信用咨询的简报，原因如下：

我无需获得有关信用咨询的简报，原因如下：

无行为能力。我患有精神疾病或精神缺陷，致使我无法认识或作出有关财务的理性决定。

无行为能力。我患有精神疾病或精神缺陷，致使我无法认识或作出有关财务的理性决定。

残疾。我的身体残疾致使我即使已作出合理努力，仍无法亲自、通过电话或互联网参加简报。

残疾。我的身体残疾致使我即使已作出合理努力，仍无法亲自、通过电话或互联网参加简报。

- 现役军人。我目前在军事战区服现役。

- 现役军人。我目前在军事战区服现役。

如您认为自己无需获得有关信用咨询的简报，您必须向法院提交豁免信用咨询的动议。

如您认为自己无需获得有关信用咨询的简报，您必须向法院提交豁免信用咨询的动议。

Case 22-50073 Doc 19 Filed 02/23/22 Entered 02/23/22 18:57:26 Page 7 of 9

_______________________________________________________ 22-50073 案号（如已知）_____________________________________

16. 您有哪些种类的债务？

16a. 您的债务主要是消费者债务吗？消费者债务在11 U.S.C. § 101(8)中定义为“个人主要为个人、家庭或家居目的而发生的债务”。

否。转至第16b项。

是。转至第17项。

16b. 您的债务主要是商业债务吗？商业债务是指您为取得企业或投资资金，或通过经营企业或投资而发生的债务。

否。转至第16c项。

是。转至第17项。

16c. 说明您所欠的不属于消费者债务或商业债务的债务类型。

17. 您是否依据第7章提交申请？

否。我并非依据第7章提交申请。转至第18项。

在扣除任何豁免财产并支付管理费用后，您是否估计会有可供分配给无担保债权人的资金？

是。我依据第7章提交申请。在扣除任何豁免财产并支付管理费用后，您是否估计会有可供分配给无担保债权人的资金？

18. 您估计欠您债务的债权人有多少名？

19. 您估计您的资产价值是多少？

20. 您估计您的负债是多少？

我已审阅本申请书，并在伪证处罚下声明，所提供的信息真实且正确。

如我选择依据第7章提交申请，我知悉如具资格，我可以依据《美国法典》第11编第7、11、12或13章进行程序。我了解各章所提供的救济，并选择依据第7章进行程序。

如没有律师代理我，且我未支付或同意向非律师人士支付费用以协助我填写本文件，我已取得并阅读11 U.S.C. § 342(b)要求的通知。

我请求依照本申请书所载明的《美国法典》第11编章节给予救济。

我了解，在破产案件中作出虚假陈述、隐瞒财产或以欺诈手段取得金钱或财产，可导致最高$250,000的罚金，或最长20年的监禁，或两者并处。18 U.S.C. §§ 152, 1341, 1519, and 3571.

______________________________________________ 8 _____________________________

Case 22-50073 Doc 19 Filed 02/23/22 Entered 02/23/22 18:57:26 Page 8 of 9

案号（如已知）_____________________________________

如您没有律师代理，则无需提交本页。

本人，作为本申请书所列债务人的律师，声明我已告知债务人其是否有资格依据《美国法典》第11编第7、11、12或13章进行程序，并已说明该人士有资格适用的各章所提供的救济。我还证明，我已向债务人交付11 U.S.C. § 342(b)要求的通知，并且在§ 707(b)(4)(D)适用的案件中，证明经查询后我并不知悉随申请书提交的附表中的信息不正确。

Dylan Kletter（迪伦·克莱特） _________________________________

债务人律师签名 日期 月 _________________

编号 Brown Rudnick LLP（布朗·鲁德尼克律师事务所）

街道 _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________ ____________ ______________________________

联系电话 _____________________________________ 州 电子邮件地址 dkletter@brownrudnick.com

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Filed 02/23/22 Entered 02/23/22 18:57:26 Page 9 of 9

案件编号（如已知）_____________________________________

如您在无律师代理的情况下提交本破产申请 法律允许您作为个人在破产法院自行代理，但您应当了解，许多人认为成功自行代理极为困难。由于破产会产生长期的财务和法律后果，强烈建议您聘请一名合格律师。

要取得成功，您必须正确提交并处理您的破产案件。相关规则具有很强的技术性，错误或不作为可能影响您的权利。例如，您的案件可能因您未提交所需文件、未按时缴纳费用、未参加会议或听证会，或未与法院、案件受托人、美国受托人、破产管理人或审计机构合作（如您的案件被选中审计）而被驳回。如发生这种情况，您可能失去提交另一案件的权利，或可能失去包括自动停止效力在内的保护。

您必须在须向法院提交的财产和债务清单中列明您的全部财产和债务。即使您计划在破产程序之外偿还某一特定债务，您也必须在清单中列明该债务。如您未列明债务，该债务可能不会被免除。如您未列明财产或未适当地声称该财产为豁免财产，您可能无法保留该财产。如果您在破产案件中从事任何不诚实行为，例如毁坏或隐匿财产、伪造记录或说谎，法官还可拒绝免除您的全部债务。个人破产案件会被随机审计，以确定债务人是否准确、如实且完整。破产欺诈是严重犯罪；您可能被处以罚款和监禁。

如您决定在无律师代理的情况下提交申请，法院要求您如同已聘请律师一样遵守规则。法院不会因您自行提交申请而给予不同对待。要取得成功，您必须熟悉《美国破产法典》、联邦破产程序规则以及您案件提交所在地法院的地方法规。您还必须熟悉任何适用的州豁免法。

您是否知悉，提交破产申请是一项具有长期财务和法律后果的严肃行为？

如您由律师代理，无需提交本页。

您是否知悉，破产欺诈是严重犯罪，并且如您的破产表格不准确或不完整，您可能被处以罚款或监禁？

您是否曾向非律师人员支付或同意支付费用，以协助您填写破产表格？

是。人员姓名_____________________________________________________________________。

附上《破产申请文件编制人通知、声明及签名》（Official Form 119）。

本人在此签名，即确认本人理解在无律师代理的情况下提交申请所涉及的风险。本人已阅读并理解本通知，并知悉如未妥善处理案件，在无律师代理的情况下提交破产案件可能导致本人失去权利或财产。

债务人1签名 ______________________________

联系电话 ______________________________________ 联系电话 ________________________________

______________________________________ 手机 ________________________________ 电子邮件地址 ______________________________________ 电子邮件地址 ________________________________