郭文贵破产案 · EXHIBIT · ECF #2292-54 · 中文译文

您的声明页让您的承保范围及保费一目了然。您的声明页是您保单的一部分。有关您承保范围的说明，请仔细阅读您的保单，包括您的声明页及任何附加的批单。 保单号码： 保险期间：

被保险人姓名/名称及邮寄地址：

Hudson Diamond NY LLC（哈德逊钻石纽约有限责任公司） 162 E. 64th Street New York, NY,10065

您的经纪人/代理人是：

Wolfson Insurance Brokerage, Inc.（沃尔夫森保险经纪公司） 358 Fifth Avenue, 8th Floor New York, NY, 10001

签发公司名称及地址：AIG Property Casualty Company（美亚财产保险公司）

175 Water St, 18th Floor New York, NY 10038

汽车 年份 制造厂 车型 车辆识别代号（VIN） 类别 停放地

1 2019 ROLLS RO（劳斯莱斯） CULLINAN（库里南） SLA689X56KU114001 常规 10065 $283,712

汽车 1：

综合单项限额 每次事故 $1,000,000.00 $698.00

第四部分 – 无保险驾驶人或补充无保险驾驶人（SUM）保险

UM/UIM*- 单项 每次事故 $1,000,000.00 $234.00

累计 PIP（人身伤害保护）保险金 每人 $175,000.00 $209.00

现金结算 车辆：

*根据 SUM 承保范围可支付的最高金额应为保单的 SUM 限额，并按照 SUM 批单中的规定，扣减并因而抵销从事故中任何过错方处收到或由其代表支付的机动车人身伤害责任保险保单或保函赔付款项。

Hudson Diamond NY, LLC 781 Fifth Ave 18th Floor, New York,NY,10022 汽车 1

保单条款修订 - 纽约州 PCA-AMDPP-NY (01/19) 强制性人身伤害保护承保批单 - 纽约州 PCA-MPIP-NY (01/19)

租用车辆承保批单 - 纽约州 PCA-RVC-NY (01/19) 额外人身伤害保护承保批单 - 纽约州 PCA-APIP-NY (01/19) 无保险驾驶人批单 - 纽约州 PCA-UM-NY (01/19)

可选基本经济损失承保批单 - 纽约州 PCA-OBEL-NY (12/19) 单项责任限额批单 - 纽约州 PCA-SLL-NY (01/19) 联邦雇员在政府公务中使用汽车批单 PCA-FEDEMP (01/19)

补充无保险/保额不足驾驶人批单 - 纽约州 PCA-SUPUMUIM-NY (01/19) 单项补充无保险/保额不足驾驶人批单 - 纽约州 PCA-SSUPUMUIM-NY (01/19) 附加被保险人 - 出租人批单 - 纽约州 PCA-ADIL-NY (01/19)

汽车 1 945600 1629 018 98 98 不适用 不适用

以下列出适用于您保单保费的保费折扣与附加费 – 纽约州

折扣：

以下列出的保费折扣已计入您的保单总保费中：

附加费：

因事故/违章及/或无经验驾驶员产生的附加费金额 $ 0.00 已计入您的保单总保费中。

您的保费体现了一项附加费并且金额较高，系因为在经验期内，您根据我们的费率计划发生了如上所述的事件。随附的费率信息披露通知说明了费率计划，其中包含我们可能向您收取附加费的事件清单，以及附加费可能被取消的情形。如有任何疑问，请联系声明页第一页所列的代理人或经纪人。