郭文贵破产案 · ECF #1158

债务人必须回答每一个问题。如需更多空间，请附加单独的附页。在任何附加页顶部，写明债务人姓名和案件编号（如已知）。

注明债务人财政年度的起始和截止日期，该年度 收入来源 总收入

无论该收入是否应税，均应包括在内。非经营性收入可包括利息、股息、从诉讼中收取的款项以及特许权使用费。请分别列出每项来源及其总收入。不得包括第1项所列收入。

Filed 11/23/22 Entered 11/23/22 15:33:50

在提交本案前90日内向债权人作出的特定付款或转让 对于在调整日期当日或之后提交的案件，此后每3年调整一次。）列出在提交本案前90日内向任何债权人作出的付款或转让——包括费用报销，但不包括正常雇员报酬——除非向该债权人转让的所有财产的合计价值低于 \$7,575。（该金额可于 4/01/25 调整，

在提交本案前1年内作出的、使任何内部人受益的付款或其他财产转让 亲属；债务人的关联方及该等关联方的内部人；以及债务人的任何管理代理人。11 U.S.C. § 101(31)。列出在提交本案前1年内就欠付内部人的债务，或由内部人担保或共同签署的债务所作出的付款或转让，包括费用报销，除非向内部人或为内部人利益转让的所有财产的合计价值低于 \$7,575。（该金额可 对于在调整日期当日或之后提交的案件，于 4/01/25 调整，并此后每3年调整一次。）不得包括第3项中列出的任何付款。内部人包括公司债务人的高级职员、董事及任何控制人及其

止赎拍卖中出售、以代替止赎的契据转让，或返还给卖方。不得包括第6项所列财产。列出在提交本案前1年内由债权人取得的债务人所有财产，包括被债权人收回、在

Genever Holdings Corporation（Genever控股公司） 文件 1158 Filed 11/23/22 Entered 11/23/22 15:33:50

列出在提交本案前90日内未经许可从债务人账户抵销或以其他方式取得任何财物，或者因债务人欠付债务而拒绝按照债务人指示从债务人账户付款的任何债权人，包括银行或金融机构。

债权人姓名及地址 债权人采取行动的说明 采取行动的

6.1.

7. 第3部分：法律行动或让与 法律行动、行政程序、法院诉讼、执行、扣押或政府审计 列出债务人在提交本案前1年内以任何身份参与的联邦或州机构进行的法律行动、程序、调查、仲裁、调解及审计。

7.1. 案件名称 案件性质 法院或机构名称及地址 案件状态 Pacific Alliance Asia Opportunity Fund L.P.（太平洋联盟亚洲机会基金有限合伙企业）诉 Kwok Ho Wan（郭文贵） 违约／揭开公司面纱 Supreme Court of the State of New York（纽约州最高法院） ❑✔

Genever Holdings LLC（Genever控股有限责任公司）及 60 Centre Street

7.2. 案件名称 案件性质 法院或机构名称及地址 案件状态 Pacific Alliance Asia Opportunity Fund, L.P. 诉 执行纽约州 The Eastern Caribbean Supreme Court Virgin Islands in the High Court of Justice（东加勒比最高法院英属维尔京群岛高等法院） ❑✔

Bravo Luck、Ho Wan Kwok（郭文贵）、 判决书 ❑

列出在提交本案前120日内由为债权人利益而受让的人持有的任何财产，以及在提交本案前1年内由接管人、保管人或其他法院指定官员持有的任何财产。无 ❑✔

无 向该受赠人的赠与总价值低于 \$1,000 列出债务人在提交本案前2年内向受赠人作出的所有赠与或慈善捐款，除非赠与的合计价值 受赠人姓名及地址 赠与或捐款说明 给予日期 价值

第5部分：特定损失 10. 在提交本案前1年内因火灾、盗窃或其他意外事故造成的所有损失。

无 遗失财产的说明及损失发生方式 就该损失收到的付款金额 损失日期 财产价值 损失发生方式 如您已收到用于弥补损失的付款，例如

A/B：资产——不动产和动产）中列出未支付的债权。

10.1.

破产案件。 与破产有关的付款 列出债务人或代表债务人行事的人在提交本 案前1年内向另一人或实体（包括债务人曾就债务合并或重组、寻求破产救济或提交

Genever Holdings Corporation Filed 11/23/22 Entered 11/23/22 15:33:50 案件编号（如已知） 第 5 页，共 12 页

向谁付款或谁收到了转让？ 如非金钱，请说明任何已转让的财产 日期 总金额或

如非债务人，谁作出了付款？

列出债务人或代表债务人行事的人在提交本案前10年内向自设信托或类似安排作出的任何付款或财产转让。 不得包括本说明书中已列出的转让。

12.1. 信托或安排名称 说明任何已转让的财产 转让作出的

列出债务人或代表债务人行事的人在提交本案前2年内通过出售、交易或任何其他方式向另一人作出的任何金钱或其他财产转让，但不包括在正常业务或财务事务过程中转让的财产。包括完全转让及为担保而作出的转让。不得包括此前已在本说明书中列出的赠与或转让。

13.1. 谁收到了转让？ 作为交换而收到的财产或付款

Genever Holdings Corporation Filed 11/23/22 Entered 11/23/22 15:33:50

列出债务人在提交本案前3年内使用过的所有先前地址，以及使用该等地址的日期。

债务人是否主要从事提供以下服务和设施：

——提供任何外科、精神科、药物治疗或产科护理？

否。转至第9部分。

是。填写以下信息。 设施名称及地址 债务人提供的 业务运营性质，包括债务人提供的服务类型 如债务人提供膳食

15.1.

街道 设施地址不同）。如为电子保存，请注明任何服务提供商。 患者记录的保存地点（如与 记录如何保存？

邮政编码 勾选所有适用项：

16. 债务人是否收集并保留客户的个人可识别信息？

否。

是。说明所收集和保留的信息性质。 债务人是否就该等信息制定隐私政策？

17. 在提交本案前6年内，债务人的任何雇员是否曾参与债务人作为雇员福利提供的任何 ERISA、401(k)、403(b) 或其他养老金或利润 分享计划？

否。转至第10部分。

该计划是否已终止？

在提交本案前1年内，以债务人名义持有或为债务人利益持有的任何金融账户或工具，是否已被关闭、出售、转移或 让与？ 包括支票账户、储蓄账户、货币市场账户或其他金融账户；存款证；以及银行、信用合作社、证券经纪公司、 合作社、协会及其他金融机构中的股份。

列出债务人目前拥有或在提交本案前1年内曾拥有的任何保险箱或用于存放证券、现金或其他贵重物品的其他保管处。

保管机构名称及地址 任何有权进入者的姓名 内容物说明 债务人是否 仍拥有该保管处？

列出在提交本案前 1 年内存放于储物单元或仓库的任何财产。请勿包括位于债务人经营业务所在建筑物部分内的设施。

第 11 部分：债务人持有或控制但不属于债务人所有的财产

列出债务人持有或控制、但由其他实体拥有的任何财产。包括从他人借入、为他人存放或以信托方式持有的任何财产。请勿列出租赁或出租财产。

是。请在下方提供详情。

邮政编码 设施名称和地址 任何有权访问该设施之人的姓名 内容物描述 债务人是否仍持有该财产？

就第 12 部分而言，适用以下定义：

环境法系指涉及污染、污染物或危险材料的任何法规或政府规章，无论受影响的介质为何种介质（空气、土地、水或任何其他介质）。

场地系指债务人现时拥有、经营或使用，或债务人曾经拥有、经营或使用的任何地点、设施或财产，包括处置场地。

危险材料系指环境法界定为危险或有毒，或描述为污染物、污染物质或类似有害物质的任何物品。

报告已知的所有通知、排放和程序，无论其发生于何时。

22. 债务人是否曾作为任何环境法项下司法或行政程序的一方？包括和解及命令。

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名称 23. 任何政府单位是否以其他方式通知债务人，债务人可能依据环境法承担责任、潜在承担责任，或违反环境法？

是。请在下方提供详情。 场地名称和地址 政府单位名称和地址 环境法（如已知） 通知日期

24. 债务人是否已将任何危险材料的排放通知任何政府单位？

是。请在下方提供详情。 场地名称和地址 政府单位名称和地址 环境法（如已知） 通知日期

第 13 部分：债务人的业务详情或与任何业务的关联

即使已在附表中列出，也请提供该信息。

无 列出债务人在提交本案前 6 年内曾作为所有人、合伙人、成员或以其他方式作为控制人的任何企业。包括本项信息。

企业名称和地址 说明企业性质 雇主识别号码

请勿包括社会保障号码或 ITIN。

25.1. EIN：

26a. 列出在提交本案前 2 年内维护债务人账簿和记录的所有会计师及簿记员。

名称和地址 如任何账簿和记录无法取得，请说明原因

是。请提供最近两次存货盘点的详情。

Genever Holdings Corporation（吉尼弗控股公司）

在提交本案前 2 年内编制财务报表。

在提交本案前 2 年内编制财务报表。

列出所有曾审计、编制或复核债务人账簿和记录，或编制财务报表的公司或个人。

列出在提交本案时持有债务人账簿和记录的所有公司或个人。

列出债务人曾向其出具财务报表的所有金融机构、债权人及其他方，包括商业及贸易征信机构。

在提交本案前 2 年内，是否曾对债务人的财产进行任何存货盘点？

Genever Holdings Corporation（吉尼弗控股公司） 文件 1158 提交于 11/23/22 录入于 11/23/22 15:33:50 案号（如已知） 第 11 页，共 12 页

监督进行存货盘点之人的姓名 存货盘点日期 每次存货盘点的金额及依据（成本、市价或其他依据）

28. 列出在提交本案时债务人的高级职员、董事、执行成员、普通合伙人、控制成员、控股股东或其他控制债务人的人员。

名称 地址 职位及任何权益的性质 权益百分比（如有）

Luc A Despins（卢克·A·德斯平斯），作为 Ho Wan Kwok（郭文贵）的第 11 章受托人 10166-0019 c/o Paul Hastings, 200 Park Ave New York, NY 股东， 100.00%

Claire Louise Abrehart（克莱尔·路易斯·阿布雷哈特） Craigmuir Chambers PO Box 71 Road Town, Tortola British Virgin Islands 董事， 0.00%

29. 在提交本案前 1 年内，债务人是否曾有不再担任该等职务的高级职员、董事、执行成员、普通合伙人、债务人控制成员或债务人控股股东？

是。请在下方确认。 名称 地址 职位及任何权益的性质 持有职位或权益的期间

Ho Wan Kwok（郭文贵） 373 Taconic Road Greenwich, CT 06831-2828 董事， 自 02/01/2015

30. 向内部人士计入或给予的付款、分配或提取

在提交本案前 1 年内，债务人是否以任何形式向内部人士提供价值，包括薪金、其他报酬、预支款、奖金、贷款、贷款抵免、股票赎回及已行使的期权？

是。请在下方确认。 收款人的名称和地址 金额或财产描述及价值 日期 提供该价值的原因

30.1.

31. 在提交本案前 6 年内，债务人是否曾为税务目的成为任何合并集团的成员？

Genever Holdings Corporation（吉尼弗控股公司） 录入于 11/23/22 15:33:50

是。请在下方确认。

EIN：

❑✔ 32. 在提交本案前 6 年内，债务人作为雇主是否曾负责向养老基金缴款？

❑ 是。请在下方确认。

EIN：

警告——破产欺诈是一项严重犯罪。就破产案件作出虚假陈述、隐瞒财产，或通过欺诈取得金钱或财产，可导致最高 $500,000 的罚金或最高 20 年监禁，或两者并处。18 U.S.C. §§ 152, 1341, 1519, and 3571。

我已审阅本财务状况说明书及任何附件中的信息，并有合理理由相信该等信息真实且正确。

我在伪证处罚的责任下声明，上述内容真实且正确。

✘ 正楷姓名 Claire Abrehart（克莱尔·阿布雷哈特）

否 是否附有非个人破产申请人财务状况说明书（官方表格 207）的附加页？