郭文贵刑事案 · ECF #208-7 · 中文译文

Himalaya International Reserves Ltd（喜马拉雅国际储备有限公司）

填写本申请表的授权人员 Georgette Adonis-Roberts

作为填写本申请表的人员，我的身份是 雇员/高级管理人员

请上传授权您代表该实体开立并管理账户的公司决议。

企业地址 Commerce House, Cay 1, Tortola, Tortola VG1110, Virgin Islands (British)（英属维尔京群岛）

Virgin Islands (British)（英属维尔京群岛）

请描述您的业务以及您的客户群体。

Himalaya Dollar（喜马拉雅美元，HDO）是一种基于以太坊的 ERC-1404 代币，向下兼容 ERC-20。我们的稳定币锚定 United States Dollar（美元，USD），由包含美元及现金等价物资产的储备金提供支持。

在 FV Bank（FV银行）开立银行账户的目的是什么？请描述您将如何使用该账户。

用于存放出售我们喜马拉雅美元所得的收益。

申请人、其所有者或主要负责人，在过去 5 年内是否曾受到过任何监管调查、处罚或执法行动？

您的企业是否涉及以下任何情况（勾选所有适用项）

Limited Liability Company（有限责任公司）

请提供您运营所使用的任何“商号（DBA）”名称

网站 http 请提供您运营所使用的任何“商号（DBA）”名称（如有）。 Himalaya Dollar（喜马拉雅美元）

请提供您机构中对控制、管理或指导公司负有重大责任的人员姓名及有效身份证明（护照）？这可能包括高管或高级管理人员，如首席执行官、首席财务官、首席运营官、总裁，或定期履行类似职能的任何其他个人。

除上述人员外，您的机构中还有多少名对业务行使控制权的其他高管，例如首席执行官、首席财务官和/或首席运营官？如有，请在下方列出其姓名。

姓名 Ehsan Masud 职务 总裁 谁是控制该实体 25% 或以上股份的股东或成员？ 实体

拥有 25% 或以上所有权的实体股东有几个？ 1

第 1 号实体股东名称 Major Leaad International Limited（领先国际有限公司） 请列出所有持有该实体 25% 或以上股份的股东

请上传第 1 号董事的政府签发的有效带照片身份证件 Jesse-Passport.pdf

请上传第 2 号董事的政府签发的有效带照片身份证件 Hee-Seup Shin Passport (1).pdf

请上传您的公司注册证书或等同文件 Cert of Incorporation - HIR.pdf

请上传您的公司章程或运营协议。 HIR M&A 908995 - 09 Nov 2020(1).pdf

请上传股东、成员或合伙人名册。 HIR Members Register REG 908997 - 18 Nov 2020.pdf

请上传企业地址证明。（公用事业账单、租赁合同、银行对账单或类似文件）

请上传资金来源证明，如银行对账单、交易账户、发票或合同。

贵公司是否为货币服务企业（MSB）或货币转账机构？ 否

在您注册所在的司法管辖区开展您的业务模式是否需要获得许可？ 否

鉴于您在上方选择了“其他”，请列出所提供的其他加密货币。 HDO 与 HCN

您在加密货币/区块链行业中的业务模式是什么？ 其他

鉴于您在上方选择了“其他”，请解释您的加密业务模式。

Himalaya Dollar（喜马拉雅美元，HDO）是一种基于以太坊的 ERC-1404 代币，向下兼容 ERC-20。我们的稳定币锚定 United States Dollar（美元，USD），由包含美元及现金等价物资产的储备金提供支持。

谁是您参与加密货币交易的主要业务合作伙伴（流动性提供商、场外交易 OTC、交易所等）？ Himalaya Exchange（喜马拉雅交易所）

您的机构是否制定了反洗钱/反恐怖融资（AML/CFT）计划（政策和程序）？ 是

请上传您的反洗钱/反恐怖融资（AML/CFT）计划（政策和程序）。 AML Policy_V3.0.pdf

您机构的反洗钱/反恐怖融资（AML/CFT）合规计划是否经过独立第三方的审查？

请上传您的投诉政策。

您的机构是否与客户订立了业务协议或条款及条件？ 是

请上传您的业务协议或条款及条件。 Himalaya Exchange Terms & Conditions (16) New- 17.11.2021.pdf

您的客户是否可以直接访问其在贵方服务中的钱包或账户？ 否

关于开户程序的重要信息：

为协助政府打击资助恐怖主义及洗钱活动，联邦法律要求所有金融机构获取、核实并记录用于识别每位开户人员身份的信息。这对您的意义：当您开立账户时，我们将索取您的公司成立文件、营业执照、营业地址、纳税人识别号以及其他使我们能够识别您企业身份的信息。我们可能会要求查阅您的其他身份证明文件或所有权文件。

我特此确认收到本《企业客户身份识别程序须知》，并进一步确认我理解其内容。

我特此确认，截至本申请表下方我的签名旁所注明的日期，本申请表中提供的信息均真实且准确。我同意将此处包含的信息仅用于核实我的企业身份和防范欺诈的目的，并理解该等信息不会用于任何其他目的，亦不会与任何其他方共享。我进一步声明，我是该企业的授权代表。

我特此确认收到 FV Bank International Inc（FV国际银行股份有限公司）的《GG 条例非法互联网赌博披露》。在下方签名即表示，我证明我目前未从事、且在账户存续期间亦不得从事根据《2006年非法互联网赌博执法法》（Unlawful Internet Gambling Enforcement Act of 2006，31 U.S.C. § 5361 等，以下简称“UIGEA”）属于非法的任何活动或业务。我理解，我不得使用本账户或任何其他服务来接收源自依据 UIGEA 属于非法的业务的任何资金、转账、信用、票据或收益。我同意，如果我被要求处理我认为依据 UIGEA 受限的交易，我将阻止该交易并采取依据 UIGEA 视为合理的任何其他行动。

我特此确认收到 FV Bank International Inc（FV国际银行股份有限公司）的《大麻相关业务披露》。

在下方签名即表示，我证明我目前未从事、且在账户存续期间亦不会开展《大麻相关业务披露》中所述的任何大麻相关业务活动。未能告知 FV Bank International Inc 实益拥有人拥有或直接控制大麻相关业务，或正在利用 FV Bank International, Inc. 接收、接受、持有或维持源自直接与大麻相关业务的资金，将构成立即终止所有银行服务的理由。

签名模糊不可辨认。